اطلاعيه شماره 43تاريخ: 12/4/1384 مرگ در اثر تزريق اشتباه پتاسيم كلرايد به جاي مترونيدازول

اطلاعيه شماره 43

تاريخ: 12/4/1384

مرگ در اثر تزريق اشتباه پتاسيم كلرايد به جاي مترونيدازول

به اطلاع كليه همكاران محترم مي رساند كه مركز ثبت و بررسي عوارض ناخواسته داروها يك مورد گزارش مرگ متعاقب تزريق اشتباه پتاسيم كلرايد به جاي مترونيدازول دريافت نموده است.

بيمار دختري 12 ساله بوده است كه به علت آبسه فك براي وي مترونيدازول تزريقي تجويز شده است ولي به دليل شباهت ظاهري بسيار زياد بسته بندي مترونيدازول و پتاسيم كلرايد تزريقي ساخت شركت ثامن-مشهد به اشتباه براي ايشان پتاسيم كلرايد تزريق گشته كه متاسفانه عليرغم اقدامات درماني لازم بيمار فوت مي نمايد.

به منظور پيشگيري از بروز مجدد اين قبيل حوادث، توجه همكاران محترم را به نكات زير جلب مي نمايد:

1- پتاسيم كلرايد ساخت شركت داروسازي ثامن-مشهد با نام تجارتي Infusol K 15% در حجم 50 ميلي ليتر و مترونيدازول ساخت همان شركت با نام ژنريك و در حجم 100 ميلي ليتر توليد و توزيع مي گردد.

2- به همكاران محترم توصيه مي شود پيش از تزريق بسته هاي پلاستيكي مترونيدازول يا پتاسيم كلرايد به دقت مندرجات برچسب فرآورده را مطالعه نموده و مطمئن شوند كه فرآورده آماده شده جهت تزريق با فرآورده تجويز شده مطابقت دارد.

3- به منظور پيشگيري از حوادث ناگوار ناشي از تزريق اشتباه فرآورده هاي دارويي تزريقي توصيه مي گردد در صورت تجويز هر نوع فرآورده تزريقي حتماً فرد تزريق كننده دارو پيش از تزريق نام فرآورده را به دقت چك نمايد و اطمينان حاصل نمايد كه نام فرآورده آماده شده جهت تزريق با فرآورده تجويز شده مطابقت دارد.

از همكاران محترم تقاضا مي گردد در صورت مشاهده هرگونه عارضه به دليل اشتباه در تزريق داروهاي مذكور و يا هر نوع فرآورده تزريقي ديگر، مراتب را از طريق فرم هاي زرد و يا به صورت تلفني (شماره تلفن: 6404223 ) به مركز ثبت و بررسي عوارض ناخواسته داروها گزارش نمايند.

مركز ثبت و برررسي عوارض ناخواسته داروها

دفتر تحقيق و توسعه – معاونت غذا و دارو

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي