اطلاعيه شماره 21:تاريخ 19/8/81 مرگ ناشي از تزريق سرم حيواني به جاي سرم انساني

اطلاعيه شماره 21

تاريخ 19/8/81

مرگ ناشي از تزريق سرم حيواني به جاي سرم انساني

به اطلاع كليه همكاران محترم شاغل در حرف پزشكي  مي رساند كه يك مورد مرگ در اثر تزريق اشتباه سرم حيواني به دختري 16 ساله در شهرستان دورود به مركز ثبت و بررسي عوارض ناخواسته داروها (ADR) گزارش شده است.

از همكاران محترم تقاضا مي گردد به منظور پيشگيري از وقوع مجدد موارد مشابه به نكات زير توجه فرمايند:

1-  برچسب سرم هاي حيواني با كمي دقت از نوع انساني قابل تفكيك و تشخيص مي باشد. لذا هنگام تحويل يا تزريق سرم ها حتماً به برچسب ها توجه فرماييد.

2-   عوارض ناشي از مصرف فرآورده هاي تزريقي غالباً شديد و خطرناك مي باشند و در صورت  بي توجهي به علائم اوليه به سرعت پيشرفت نموده و در مدت زمان كوتاهي منجر به عواقب ناگوار   مي گردند. لذا پس از شروع به تزريق هر نوع فرآورده تزريقي در صورت شكايت بيمار از هرگونه علائم باليني غير معمول به وقوع يك عارضه دارويي مشكوك شويد و به سرعت در پي يافتن علت آن برآييد.

3-   برخي فرآورده هاي تزريقي فقط براي نوع خاصي از تزريق نظير عضلاني، وريدي، داخل نخاعي و … ساخته شده اند و كاربرد آنها به روشهاي ديگر به غير از روش مجاز اعلام شده منجر به بروز عوارض شديد مي گردد. لذا پيش از تجويز و تزريق هر نوع فرآورده تزريقي حتماً به برچسب يا بروشور آن توجه نموده، از روش تزريق مجاز اطمينان حاصل فرماييد.

4-   با توجه به اينكه ممكن است فرآورده هاي دارويي متفاوت، برچسب هاي مشابه از نظر ظاهري داشته باشند، پيش از تحويل و يا مصرف دارو حتماً با دقت كامل محتويات بر چسب دارو را مرور نموده از كاربرد صحيح دارو اطمينان حاصل فرماييد.

مركز ثبت و بررسي عوارض ناخواسته داروها

دفتر تحقيق و توسعه – معاونت غذا و دارو

وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشكي