اطلاعیه شماره 89 تاريخ 12/18/ 1387: اشتباه در تنظیم مقدار مصرف فرآورده ترکیبی آمپی سیلین/سولباکتام

اطلاعيه شماره 89

تاريخ: 12/18/ 1387

اشتباه در تنظیم مقدار مصرف فرآورده ترکیبی آمپی سیلین/سولباکتام

هنگام تجویز و مصرف فرآورده های ترکیبی حاوی چند ماده موثره، به  مقادیر هر یک از اجزا و نیز مجموع مقادیر مواد موثره توجه نمایید و اطمینان یابید که مقدار مصرف مورد نظر بر مبنای کدام یک ( مجموع مقادیر مواد موثره یا مقدار یکی از اجزای موجود ) تنظیم شده است تا از بروز اشتباهات دارویی پیشگیری شود.

به اطلاع همکاران محترم می رساند مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها ( ADR ) گزارشی مبنی بر بروز اشتباه در محاسبه مقدار مصرف ویال آمپی سیلین/ سولباکتام با نام تجاری آمپی سول دریافت نموده است. ویال 5/1 گرمی    آمپی سول حاوی 1 گرم آمپی سیلین و 5/0 گرم سولباکتام می باشد.

بر طبق گزارش ارسالی به مرکز ADR ، مقدار مصرف نوشته شده برای بیمار به صورت آمپي سول 3 گرم بوده است که هنگام تزریق به بیمار به اشتباه 3 ويال 5/1 گرمي ( معادل 5/4 گرم آمپی سول) بجاي 2 ويال 5/1 گرمي ( معادل 3  گرم آمپی سول) به بيمار تزريق شده است.

علت بروز اين اشتباه، عدم اطمینان از محاسبه دوز تجویزی بر مبنای مقدار کلی فرآورده ترکیبی آمپی سول ( 5/1 گرم ) یا مقدار آمپی سیلین موجود در آن ( 1 گرم ) بوده است.

لذا به منظور پيشگيري از بروز اين قبيل اشتباهات، توصیه می شود تا پیش از تجويز و تزريق فرآورده هاي ترکيبي حاوی بیش از یک ماده موثره، حتماً نام ومقدار هر یک از مواد موثره موجود در فرآورده به دقت بررسي شده، نسبت به تجويز و مصرف دوز صحيح فرآورده اطمينان حاصل شود.

مركز ثبت و بررسي عوارض ناخواسته داروها

مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها

معاونت غذا و دارو- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي