اطلاعيه شماره 72 تاريخ: 18/6/1386 مرگ یک کودک متعاقب تزریق اشتباه سولفات روی خوراکی

اطلاعيه شماره 72

تاريخ: 18/6/1386

مرگ یک کودک متعاقب تزریق اشتباه سولفات روی خوراکی

به اطلاع همکاران محترم می رساند که مرکز ADR گزارشی مبنی بر مرگ یک کودک 4 ساله متعاقب تزریق اشتباه فرآورده خوراکی سولفات روی دریافت نموده است. بر طبق گزارش ارسالی به مرکز ADR، در مراجعه سرپایی این کودک به درمانگاه و با تشخیص تأخیر در رشد توسط پزشک متخصص اطفال، به منظور بهبود وضعیت تغذیه ای، جهت وی سولفات روی به همراه مکملهای فروس سولفات، اسیدفولیک و مولتی ویتامین تجویز می گردد. در نسخه ارائه شده به بیمار، ترکیب ساختنی 5/2 گرم سولفات روی در  500 سی سی دکستروز 5%، با دستور هر 12 ساعت، 4 سی سی بعد از غذا تجویز گشته است. این داروی ساختنی در داروخانه بصورت حل نمودن پودر سولفات روی داخل 500 سی سی سرم دکستروز 5%  ساخته شده، به اشتباه در ظرف پلاستیکی سرم دکستروز 5%  و بدون انتقال آن به شیشه های مخصوص شربتهای خوراکی به خانواده بیمار تحویل داده می شود. در مراجعه به درمانگاه، سرم محتوی 5/2 گرم سولفات روی، توسط پرسنل آن مرکز، به اشتباه و با تصور اینکه سرم دکستروز 5% می باشد، بصورت وریدی جهت کودک تزریق می گردد که حدود 5 دقیقه بعد از انفوزیون سرم، کودک بطور ناگهانی دچار بیحالی، تهوع و استفراغ شده که منجر به اعزام کودک به بیمارستان می شود و متأسفانه بیمار در بین راه فوت می نماید.

به دلیل وجود اشتباهات رخ داده در طی درمان این کودک، مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها به منظور پیشگیری از بروز چنین فجایعی توجه همکاران محترم جامعه پزشکی را به موارد ذیل جلب می نماید:

1- تحویل داروی ساختنی خوراکی داخل بسته های سرم قابل تزریق به بیمار، امکان ایجاد اشتباه در نحوه مصرف فرآورده را فراهم می آورد. لذا تحویل محلولهای ساختنی خوراکی به بیمار در داروخانه ها، می بایست           به صورت شیشه های مخصوص فرآورده خوراکی انجام گیرد.

2- تمامی داروهای ساختنی در داروخانه ها می بایست دارای برچسب نشان دهنده نام فرآورده ساختنی، دوز مصرفی و نحوه استفاده از دارو باشد و این اطلاعات به دقت برای بیمار شرح داده شود.

3- با توجه به وجود شربت های آماده سولفات روی خوراکی در بازار دارویی کشور، حتی الامکان از تجویز فرم ترکیبی فرآورده اجتناب گردد.

4- جهت پیشگیری از بروز خطا در پروسه درمان بیمار، ضروری است پیش از تزریق هر نوع فرآورده دارویی، نام فرآورده آماده شده جهت تزریق و نیز دستور مصرف آن با فرآورده تجویز شده توسط پزشک و دستور دارویی آن در نسخه اصلی بیمار تطبیق داده شود.

5- پیش از تزریق هر فرآورده، از قابل تزریق بودن آن اطمینان حاصل نمایید.

مركز ثبت و بررسي عوارض ناخواسته داروها

معاونت غذا و دارو- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي