اطلاعيه شماره 55تاريخ 29/ 2 /85 مرگ يك كودك متعاقب اشتباهات دارو پزشكي

اطلاعيه شماره 55

تاريخ   29/ 2 /85

مرگ يك كودك متعاقب اشتباهات دارو پزشكي

مطابق گزارش ارسالي به مركز ADR ايران كودك 5/4 ماهه اي به علت ابتلاء به گاستروآنتريت توسط پزشك مربوطه ويزيت شد. در معاينه علايم دهيدراتاسيون نداشت و توكسيك نبود. جهت كودك mg250 سفترياكسون عضلاني، محلول ORS و قطره متوكلوپراميد تجويز گرديد. روز بعد به علت بي قراري و ادامه گاستروآنتريت به پزشك ديگر مراجعه نمود. در اين مراجعه جهت وي شربت كوتريموكسازول، پرومتازين، دي سيكلومين و آمپول هاي هيوسين و دگزامتازون )به ترتيب به ميزان 2/1 و 3/1( به صورت عضلاني    تجويز گرديد. بعد از ظهر همان روز با مراجعه به پزشك اول، مجدداً
mg 250 سفترياكسون عضلاني دريافت نمود. نيمه شب به علت بي قراري و گريه زياد، كودك به بيمارستان منتقل و توسط پزشك   ويزيت شد. در معاينه دهيدراتاسيون نداشته، توصيه به ادامه دستورات دارويي گرديد، بعلاوه آمپول دي سيكلومين به ميزان  2/1 عضلاني جهت كودك تزريق گشت. گريه كودك قطع گرديد ولي در مراجعه به منزل كودك قادر به خوردن شير و ORS نبود و ناگهان دچار تاكيكاردي شديد و تنگي نفس شد كه در راه مراجعه به پزشك سيانوز شديد به علائم او اضافه گرديد و نهايتاً فوت شد.

اگرچه در بيمار فوق علت اصلي مرگ نا مشخص بوده نياز به بررسي هاي بيشتر دارد، آنچه بديهي است خطاهاي دارو پزشكي مي باشد    كه از ابتدا تا انتها اتفاق افتاده است. لذا مركز ADR به منظور پيشگيري از بروز چنين حوادثي توجه همكاران محترم را به نكات ذيل جلب مي نمايد:

1. مصرف آنتي بيوتيك در درمان گاستروآنتريت بدون عارضه در دو روز اول انديكاسيون ندارد.
2. مصرف دگزامتازون در درمان گاستروآنتريت انديكاسيون ندارد.
   1. مصرف دي سيكلومين به هر شكل ( آمپول و شربت ) در شيرخواران كمتر از 6 ماه ممنوع مي باشد و ايمني مصرف دي سيكلومين در كودكان نيز ثابت نشده است.
3. 4. طبق هشدار سازمان غذا و داروي آمريكا مورخ آوريل 2006 و اطلاعيه شماره 52 مركز ADR ايران مورخ 10/2/1385 مصرف پرومتازين به هر شكل در كودكان زير 2 سال ممنوع مي باشد.
4. متوكلوپراميد و آنتي كولينرژيك ها ( هيوسين و دي سيكلومين) هر دو مي توانند باعث ايجاد بي قراري ( آژيتاسيون ) در بيمار       گردند، لذا در تجويز همزمان آنها تداخل دارويي بايد مورد توجه قرار گيرد. هم چنين در تشخيص افتراقي علت آژيتاسيون نيز عارضه دارويي مطرح مي گردد.
5. دوز مصرف هيوسين بصورت عضلاني در كودكان 6 ميكروگرم به ازاء هر كيلوگرم وزن بدن مي باشد كه هر  8-6 ساعت     قابل تكرار است. از آنجايي كه آمپول هاي هيوسين موجود در ايران mg/ml 20 مي باشد، در عمل امكان تهيه دوز مناسب كودكان با آمپول هاي موجود غيرممكن و با خطاهاي بسيار همراه است. لذا مصرف هيوسين در كودكان  توصيه  نمي گردد.
6. Medication Errors يا خطاهاي دارو پزشكي را با معاينه و شرح حال مناسب از بيمار مي توان كاهش داد.

References:

1. MicroMedex^®2004
2. American Hospital Formulary Service (AHFS) Drug Information. 2005
3. www.medscape.com/druginfo
4. www.fda.gov/MedWatch/

مركز ثبت و بررسي عوارض ناخواسته داروها

معاونت غذا و دارو - وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي