اطلاعيه شماره 47 تاريخ 14/8/84 هشدار مجدد در خصوص مرگ ناشي از تزريق اشتباه پتاسيم كلرايد به جاي مترونيدازول
اطلاعيه شماره 47
تاريخ 14/8/84
هشدار مجدد در خصوص مرگ ناشي از تزريق اشتباه پتاسيم كلرايد به جاي مترونيدازول
پيرو اطلاعيه شماره 43 به اطلاع كادر محترم پزشكي مي رساند، عليرغم صدور اطلاعيه قبلي در رابطه با مرگ يك بيمار به دليل تزريق اشتباه كلريد پتاسيم به جاي مترونيدازول، بر اساس گزارش ارسالي به مركز ADR ايران تكرار اشتباه مذكور در يك بيمارستان ديگر و در يك روز منجر به مرگ يك بيمار و مرگ مغزي در بيمار ديگر گرديد.
لذا به منظور پيشگيري از بروز مجدد اين قبيل حوادث توجه همكاران محترم را به نكات زير جلب
مي نمايد:
- تدوين برنامه اي استاندارد و پا برجا در تجويز و مصرف دارو از اصول مهم پيشگيري از حوادث ناگوار دارويي و افزايش كارآيي مي باشد. مجربترين افراد نيز در محيط هاي كاري غير استاندارد نمي توانند از تواناييهاي خود به خوبي استفاده نمايند. به عنوان مثال داروهاي حساس بايد محل نگهداري ويژه داشته باشند و نكات مهم و خطير در مورد آنها به ترتيبي كه توجه را جلب نمايد، در كنار فرآورده به صورت مكتوب موجود باشد.
- خستگي جسمي و روحي احتمال بروز خطا را افزايش مي دهد، در اين شرايط بايد با احتياط بيشتري عمل نمود.
- داروي تجويز شده براي هر بيمار از جهت ميزان، نحوه و نوع تجويز ممكن است با بيمار ديگر متفاوت باشد بنابر اين در تجويز و تزريق دارو، از انجام كار برحسب عادت پرهيز شود.
- به دليل احتمال ايجاد تغيير در بسته بندي و Labeling دارو و نيز احتمال شباهت هاي دارويي، شناخت قبلي از ظاهر فرآورده كفايت نمي كند و عدم توجه به مندرجات روي آن مي تواند منجر به بروز اشتباه شده و عواقب ناگواري در پي داشته باشد.
- پيش از تزريق فرآورده هاي تزريقي حتماً تطابق دستور دارويي با نام فرآورده آماده شده جهت تزريق بررسي گردد.
- جهت پيشگيري از بروز خطا عملكرد و وظايف پرسنل (پزشك، پرستار و داروساز) در مورد بيمار، شرايط وي، داروهاي تجويز شده و اصول درمان بايد هماهنگ باشد.
از همکاران محترم تقاضا مي گردد در صورت مشاهده هر گونه عارضه به دليل اشتباه در تزريق داروهاي مذكور و يا هر نوع فرآورده تزريقي ديگر، مراتب را از طريق ارسال فرم هاي زرد ويا با تماس تلفني (66404223) به مرکز ثبت و بررسي عوارض ناخواسته داروها گزارش نمايند.
مركز ثبت و بررسي عوارض ناخواسته داروها
دبيرخانه تحقيقات كاربردي – معاونت غذا و دارو
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي
