ترانسفوزیون حجیم
تعریف :
تزریق بیش از 10 واحد گلبول قرمز متراکم در عرض 24 ساعت به یک بیمار را ترانسفوزیون حجیم گویند. در سایر منابع به جایگزین کردن یک حجم خون فرد در عرض 24 ساعت با گلبول قرمز متراکم اطلاق می گردد که این میزان در یک انسان بالغ با وزن طبیعی، معادل 10 واحد گلبول قرمز متراکم می شود. زمانی که فرد بین 30% تا 50% حجم خون خود را طی یک فرایند منجر به خونریزی از دست بدهد ناگزیر به انجام ترانسفوزیون حجیم می شویم.
ترانسفوزیون ماسیو عمدتا در بیماری های طبی یا جراحی منجر به خونریزی شدید و یا در بیماران ترومایی مورد استفاده قرار می گیرد. عوارض عمده آن عبارتست از : اختلالات متابولیک، اختلالات هموستاتیک، همولیز ایمیون، آمبولی هوا، هیپوترمی و اضافه بار حجمی .
اختلالات متابولیک منجر به کاهش عملکرد بطن می شود. از سوی دیگر هیپوترمی ناشی از تزریق خون نگهداری شده در یخچال همراه با توکسی سیته ناشی از سیترات و اسیدوز لاکتیک به دنبال ایسکمی بافتی که با هیپرکالمی تشدید می شود نیز بیشتر به این مسئله دامن می زنند. آلکالوز متابولیک به علت مسمومیت با سیترات از نظر بالینی چشمگیر نیست.
اختلالات هموستاتیک که می تواند ناشی از تزریق خون در حجم زیاد یا در واقع عارضه بیماری زمینه ای بیمار یا خونریزی شدید در وی باشد عبارتند از : کوآگولوپاتی رقتی، انعقاد منتشر داخل عروقی و اختلال عملکرد کبد و پلاکت.
در فرایند تزریق سریع که طی انجام آفرزیس درمانی و آفرزیس جهت تعویض گلبول های قرمز اتفاق می افتد، 10 تا 20 واحد FFP یا 4 تا 8 واحد گلبول قرمز در عرض 1.5 تا 2 ساعت تزریق می شود. گرچه هر نوع واکنش حاد ناشی از تزریق خون، در آفرزیس محتمل می باشد، اما در این میان سمیت سیترات به ویژه عارضه ای عادی و معمولا خفیف تلقی می شود.
مسمومیت با سیترات :
پلاسما، خون کامل وپلاکت ماده ضد انعقاد سیترات دارند. در صورت تزریق این فراورده ها در حجم زیاد، به خصوص در حضور بیماریهای کبد سطح سیترات پلاسما افزایش می یابدکه به کلسیم یونیزه متصل شده و باعث بروز هیپوکلسمی می شود. اگر عملکرد کبد طبیعی باشد این سیترات به سرعت متابولیزه می شود و علائم هیپوکلسمی به صورت گذرا ایجاد می گردد. کاهش کلسیم یونیزه تحریک پذیری عصبی را افزایش می دهد و در بیماران هوشیارگزگز و سوزش دور دهان و انتهای اندام ها، احساس سبکی سر، کرامپ ها و لرزش عضلانی، فاسیکولاسیون، اسپاسم و تهوع دیده می شود. در سیستم اعصاب مرکزی به نظر می رسد که هیپوکلسمی حساسیت مرکز تنفس نسبت به دی اکسید کربن را افزایش می دهد و منجر به هیپرونتیلاسیون می گردد. از آنجا که انقباض میوکارد بسته به جابجایی کلسیم یونیزه در بین سلول ها است، هیپوکلسمی باعث افت عملکرد قلب می شود.
بیمارانی که اختلال در عملکرد کبد دارند و خون در حجم زیاد به آنها تزریق شده نیازمند دریافت کلسیم جایگزین می باشند. تزریق کلسیم حتی به این دسته افراد بدون پایش دقیق سطح کلسیم یونیزه مرگ و میر را افزایش می دهد. مسمومیت با سیترات حین آفرزیس بستگی به غلظت سیترات در خون یا محلول های کلوئیدی که مجددا به بیمار برگشت داده می شود، سرعت تزریق، حجم خون بیمار و زمان کلی تزریق سیترات دارد. تعیین دوز بی خطر سیترات مشکل است، اما می توان گفت تا میزان1mg/kg/min به خوبی تحمل
می شود .
به غیر از بیماران مبتلا به اختلال عملکردکبد ، کلیه و بیمارانی که اختلال در پاراتیروئید می باشند، در بقیه موارد ترانسفوزیون ماسیو افزایش بار سیترات را می توان به خوبی با کاهش سرعت تزریق خون جبران نمود. تزریق گلوکونات کلسیم را باید زمانی شروع کرد که کلسیم یونیزه کمتر از 50% مقدار طبیعی شود و علائم هیپوکلسمی آشکار وجود داشته باشد. کاهش سطح منیزیم نیز علایمی مشابه هیپوکلسمی ایجاد می کند و رهیافت مشابهی را می طلبد.
هیپرکالمی و هیپوکالمی:
زمانی که RBC در دمای 6-1 درجه سانتی گراد نگهداری می شود، به علت مهار آدنوزین تری فسفات، پتاسیم داخل سلولی کم کم به داخل پلاسمای شناور یا محلول های افزودنی نشت می کند. پتاسیم خارج سلولی در حدود 1meq/day طی سه هفته اول ذخیره سازی در CPDA-1 افزایش می یابد. در واحدهای با محلول های افزودنی میزان پتاسیم به طور مشخصی در روز هفتم ذخیره سازی(17mmol/lit) بیشتر از روز نخست(1.6 mmol/lit) است. این مسئله به ندرت موجب بروز مشکل در گیرنده خون می شود و علت ترقیق سریع، توزیع مجدد به داخل سلول و ترشح است که این اثررا تضعیف می کند. اما در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه، نوزادان نارس و نوزادانی که مقدار زیادی خون می گیرند مثلا در طی جراحی قلب یا تعویض خون، هیپرکالمی می تواند مشکل آفرین شود. درکل به نظر می رسد هیپرکالمی و اسیدوز بعد از تزریق خون بیشتر در اثر احیای نامناسب بیمار متعاقب شوک باشد تا تجویز خون.
اما هیپوکالمی مهمتر است، زیرا متابولیسم سیترات منجر به جابجایی پتاسیم به داخل سلول در پاسخ به اثر تجمعی پروتون می گردد. آزاد شدن کاتکول آمین ها و از دست رفتن آلدوسترون از طریق ادرار نیز این عارضه را تشدید می کنند. مطالعات انجام شده برروی مدل های حیوانی نشان داده است که اختلال فیزیولوژیک کمتری طی تزریق حجیم گلبولهای قرمز حاوی محلولهای Adsol نسبت به تزریق واحدهای CPDA-1 به وجود می آید. معمولا نیازی به اقدام پیشگیرانه نمی باشد. در مورد شیرخواران که قرار است حجم زیادی خون بگیرند کاهش سرعت تزریق کمک کننده است و حتی واحدهای نزدیک به زمان انقضاء را می توان برای آنها تزریق کرد. هرچند شستشوی گلبول قرمز سطح پتاسیم را کاهش می دهد، اما به نظر نمی رسد نیازی به دستکاری واحدها حتی در بیماران با نارسایی کلیه باشد.
اختلالات انعقادی در ترانسفوزیون ماسیو:
کوآگولوپاتی در جریان ترانسفوزیون ماسیو شایع است، به خصوص وقتی که از دست رفتن خون در ابتدا با مایعات و گلبول قرمز جایگزین گردد. کوآگولوپاتی اغلب به چند دلیل پیش می آید: مصرف فاکتورهای انعقادی و پلاکت، هیپوترمی، اسیدوز، فیبرینولیز ورقیق شدن پلاکت و فاکتورهای انعقادی که به دلیل شیفت مایع به داخل عروق در نتیجه احیا اتفاق می افتد. میزان مرگ و میر از 20% تا 50% متغیر است.
آسیب وسیع بافتی در اغلب بیماران منجر به در معرض قرار گرفتن فاکتور بافتی و کلاژن ، فعال شدن بالقوه مسیر خارجی می شود. ترقیق فاکتورهای انعقادی نیز به علت افزایش اسمولالیته عروق و شیفت مایع به داخل آن و تجویز مایعات کریستالوئید در حجم وسیع و به سرعت به این مسئله دامن می زند. خونرسانی ضعیف به اعضای حیاتی منجر به اسیدوزی می شود که تاثیر مستقیمی برروی فعالیت فاکتورهای انعقادی دارد، بدین صورت که فعالیت کمپلکس پروتئیناز فاکتورهای V و X تا 70% در PH 7.0 کاهش می یابد. به همین ترتیب فعالیت فاکتورهای انعقادی به ازای هر 1 درجه سانتی گراد کاهش دمای بدن ، 10% افت می کند. ترکیب اسیدوز و هیپوترمی کواگولوپاتی را در بیماران دچار آسیب شدید و شوک تشدید می کند.به همین دلیل است که مدیریت صحیح این دو وضعیت در خونریزی شدید کفایت درمان را تحت تاثیر قرار می دهد. برآورد می شود که 25% بیماران ترومایی دچار کوآگولوپاتی شوند و این عارضه بین 1400 تا 14000 مورد مرگ و میر قابل پیشگیری در اثر خونریزی را شامل می گردد.
معمولا بعد از جایگزین کردن 1.5 برابر حجم خون است که سطح فاکتورهای انعقادی به زیر 30% طبیعی می رسدو با PT>1.5 برابر میانگین طبیعی نشان داده می شود. بعد از جایگزینی 2 برابر حجم خون سطح پلاکت به زیر 50000/µl می رسد.اما معمولا در نهایت با توجه به شرایط و بیماری زمینه ای بیمار این اعداد از فرد به فرد متفاوت است. بین نتایج تست های آزمایشگاهی و شواهد بالینی خونریزی همخوانی وجود ندارد، به نظرمی رسد کمبود پلاکت در بروز خونریزی مهمتر از کاهش فاکتورهای انعقادی باشد. در مطالعه ای که توسط Counts و همکارانش صورت گرفت نشان داده شد که سطح پایین پلاکت و فیبرینوژن پیش بینی کننده بهتری برای وضعیت هموستاتیک نسبت به مقادیر PT و PTT می باشند. اما در بیماران تحت اعمال جراحی الکتیو که ترانسفوزیون ماسیو دریافت می کنند مسئله فرق
می کند، در اینجا سطح فاکتورهای انعقادی مقدم بر مشکلات پلاکت است.
در شرایطی که جایگزین کردن مایعات در پی از دست رفتن سریع خون ، خطر خونریزی منتشر میکروواسکولار را افزایش می دهد، تجویز تجربی پلاکت و پلاسما به همراه گلبول قرمز قبل از آماده شدن جواب آزمایشات ضروری به نظر می رسد. در مطالعات اخیر پیشنهاد گردیده که تجویز سریع این دو فراورده در کنار واحدهای RBC مرگ و میر و ناخوشی ناشی از کوآگولوپاتی را کاهش می دهد. آنالیز مطالعات گذشته نگر بیماران دچار تروما چه در ارتش و چه در بیماران ترومایی به علل غیر نظامی نشان داده اند که تجویز این فراورده ها به نسبت تقریبی 1:1:1 باعث بهبود در بقای بیماران شده است. اما این اعداد نیز بسته به شرایط بیمار متفاوت است و یافته ثابتی
نمی باشد. مطالعات مختلفی در این رابطه صورت گرفته که نتایج متفاوتی را ارائه می دهند.
در بیماران تحت جراحی الکتیو PT و PTT مختل در مقایسه با بیمارانی که هموستاز طبیعی دارند مسوول خونریزی شدید می باشد.بدین ترتیب این فرضیه مطرح می شود که آیا جایگزین نمودن پروفیلاکتیک پلاکت و فاکتورهای انعقادی در ازای حجم معینی گلبول قرمز و خون کامل برای پیشگیری از یک دیاتز خونریزی دهنده موثر است یا خیر؟ هنوز توافق نظری در مورد نسبت تزریق واحدها وجود ندارد. مطالعات اخیر نسبت 1:1 ( واحد گلبول قرمز به پلاسما ) را عامل کاهش مرگ و میر در ترومای شدید معرفی کرده اند، در حالی که بعضی تحقیقات نیز بیان نموده اند که این نسبت سلامت بیمار و عدم بروز عوارض را تضمین نمی کند. اما در بعضی مقالات عنوان شده که جایگزینی پلاکت و فاکتورهای انعقادی در ترانسفوزیون ماسیو چه در بیماران جراحی و چه در بیماران ترومایی باید بر اساس تشخیص بروز یک عارضه و اختلال در شمارش پلاکت، INR، aPTT و میزان فیبرینوژن باشد.
در یکسری مطالعات دیگر بیان شده که احیا و کنترل زودهنگام آسیب باعث افزایش میزان بقا می شود و این مسئله با تزریق نسبت 1 به 1 پلاسما به گلبول قرمز میسر است. در بعضی مراکز پیشرفته تروما، تزریق 6 واحد پلاسما در ازای 6 واحد RBC ، 6 واحد پلاکت کنسانتره تهیه شده از خون کامل ( یا یک واحد پلاکت آفرزیس ) و 10 واحد کرایو را برای تصییح کواگولوپاتی به دنبال تروما توصیه نموده اند.
نتایج یک مطالعه دیگربیان نمود دربیمارانی که نسبت تزریق پلاسما به گلبول قرمز کمتر از 1:8 می باشد، مرگ و میر 66% است، در حالیکه زمانی که این نسبت بیشتر می شود( 1:2 ) مرگ و میر به 19% کاهش می یابد.
در بعضی از مطالعات این نتیجه حاصل شده که تزریق زود هنگام FFP در صورتی که در 5 ساعت ابتدای بستری بیماردچار تروما شروع شود، مرگ و میر را کاهش می دهد، بدین ترتیب که نسبت تزریق FFP : RBC با نسبت بالاتر از 1:2 به طور متوسط در کمتر از 5 ساعت از زمان پذیرش در بیمارستان در بیمارانی که دچار خونریزی شدید به دنبال تروما می باشند، میزان بقا را افزایش می دهد.
در اکثر مطالعات صورت گرفته نتیجه کلی زیر حاصل شده است :
نسبت تزریق FFP : RBC در بیماران ترومایی با بیمارانی که قرار است تحت جراحی الکتیو قرار گیرند تا حدودی متفاوت است. توافق همگانی بر آن است که شروع زود هنگام FFP مثلا در 5 ساعت اول بستری و نسبت بالای آن ( به عنوان مثال حداکثر به ازای هر 2 واحد RBC که تزریق می گردد یک واحد FFP تزریق شود ) در بیماران ترومایی سودمند است و میزان مرگ و میر را کاهش می دهد. ازطرفی همان طور که پیش تر ضمن مرور مطالعات انجام شده ذکر شد ، پس از گذشت 24 ساعت از تروما ارتباط معنا داری بین نسبت FFP:RBC و مرگ و میر وجود نخواهد داشت. مطالعات در زمینه بهترین نسبت تزریق فراورده ها در جریان ترانسفوزیون حجیم بسیار بیشتر از مواردی که ذکر شد و با نتایج کاملا متفاوتی وجود دارند. اما هنوزمحققین به یک عدد ثابت به عنوان معیار تزریق فراورده ها که با کاهش میزان مرگ و میر باشد دست نیافته اند.
Godier فرانسوی در ماه مه 2011 نتایج چندین مطالعه کوهورت در بیماران دچار تروما در نیروهای نظامی و ارتش که نیازمند ترانسفوزیون حجیم بودند ، را مورد بررسی قرار داده و نشان داد که استفاده زود هنگام از FFP و نسبت بالای FFP : RBC میزان بقا را افزایش می دهد. از طرفی تزریق مقادیر زیاد FFP با خطر بروز آسیب حاد ریه ناشی از تزریق خون (TRALI)، سندرم دیسترس حاد تنفسی (ARDS)، و نارسایی ارگانهای مختلف همراه است. در حال حاضر واضح است که تجویز FFP باید خیلی زود در بیمارانی که دچار مشکلات هموستاتیک به دنبال ترومای اعضای مختلف شده اند، آغاز شود. اما این مسئله در بیمارانی که قرار است تحت جراحی برنامه ریزی شده قرار گیرند، صادق نیست. استراتژی تزریق پلاسما به ازای گلبول قرمز با نسبت 1:1 تنها در تعداد کمی یعنی بیماران ترومایی دچار شوک هموراژیک و پارگی آنوریسم آئورت شکمی سودمند است و در سایر بیماران به منظور کاهش خطرات و هزینه ها ، استفاده کمتر از FFP تا مواقعی که ضرورت تزریق آن احساس نشود، بهتر است. نویسنده مقاله معتقد است به دلیل احتمال بروز نارسایی حاد ریه در نتیجه تزریق FFP ، باید بر اساس نتایج تست های انعقادی تصمیم گیری کرد و وی با تزریق زودهنگام این فراورده مخالف است.
در بیمارانی که پیش بینی می شود ترانسفوزیون ماسیو به دنبال انجام یک جراحی الکتیو دریافت کنند ، بهتر است شروع تجویز FFP بر اساس نتایج آزمایشات باشد و از تزریق FFP به دلیل خطرات بروز TRALI و ARDS تا زمان ضرورت مثلا بروز مشکلات انعقادی باید اجتناب کرد.
در امریکا تعداد زیادی سرویس درمانی دستورالعمل ترانسفوزیون ماسیو تعبیه کرده اند، این پروتکل به غیر از بیماران ترومایی در مورد سایر بیماران مثلا بیماران دچار خونریزی به علل مامایی نیز قابل تعمیم است. در بیماران دچار خونریزی به علل مامایی علاوه بر خونریزی شدید وسریع، احتمال کوآگولوپاتی بسیارزیاد است، زیرا جفت و مایع آمنیوتیک غنی از فاکتور بافتی هستند و خطر کوآگولوپاتی و DIC را در این بیماران افزایش می دهند. در یک چنین شرایطی توصیه بر این است که پس از احیاء اولیه تجویز فراورده ها باید بر اساس نتایج بالینی باشد. مثلا بر این اساس تجویز پلاسما باید با PT بیش از 1.5 برابر میزان طبیعی ، شروع شود. تجویز پلاکت را باید تا زمانی که سطح آن به کمتر از 50000/µl برسد به تعویق انداخت. در صورتی که میزان فیبرینوژن به کمتر از 100 mg/dl برسد و خونریزی وجود داشته باشد، نیاز به تزریق کرایو یا فیبرینوژن احساس می شود.
علیرغم این که هنوز شواهد رسمی مبنی بر استفاده از ترانسامیک اسید وجود ندارد، اما دیده شده تجویز این دارو متعاقب تجویز فراورده های خونی خطر DIC را کاهش می دهد.
استفاده از فاکتور ریکامبیننت VII a که یک آنالوگ 50 کیلودالتونی فاکتور VII a است، در امریکا برای مصرف در بیماران مبتلا به هموفیلی A و B تایید شده و سایر موارد مصرف آن در بیماران دچار خونریزی شدید در تروما و جراحی می باشد. مصرف این فاکتور در بیماران ترومایی با نتایج متناقضی همراه بوده است، تایید این محصول برای استفاده در بیماران تحت ترانسفوزیون ماسیو مطالعات بیشتری را می طلبد.
آمبولی هوا:
این عارضه زمانی که خون در یک سیستم باز و با فشار تزریق شود و یا در صورتی که هوا حین تعویض ست وارد یک کاتتر مرکزی شود، اتفاق می افتد. حداقل میزان هوا که در یک فرد بالغ می تواند کشنده باشد، 100 ml است. در صورت شک به آمبولی هوا بیمار را به پهلوی چپ می خوابانیم و سر را پایین تر از بدن قرار می دهیم تا حباب هوا از دریچه پولمونر خارج شود. گاهی نیاز است هوا را با آسپیراسیون خارج کنیم.
هیپوترمی:
در صورتی که بیمار خون سرد با سرعت بیش از 100 ml/min در عرض 30 دقیقه دریافت کند، این عارضه بروز می کند. برای جلوگیری از این عارضه باید از گرم کننده های خون استفاده کرد، عدم کاربرد مناسب این گرم کننده ها منجر به تخریب گلبول های قرمز و در نتیجه همولیز و عوارض کشنده مربوط به آن خواهد شد. علیرغم تمام این توضیحات و با در نظرگرفتن کلیه خطرات بالقوه به دنبال ترانسفوزیون ماسیو، مطالعات گذشته نگر نشان داده اندکه تزریق سریع خون به صورت تهاجمی میزان بقای کلی را در بیماران دچار ترومای شدید افزایش داده است.
References:
1. John D. Roback, Brenda J. Grossman et al, Technical Manual , 17th edition,2011-23: 645-70
2.Paul D. Mintz, Transfusion Therapy, 3 rd edition,2011-5:146-147, 8: 277-278,10:330
3.Godier A, Ozier Y, Susen S. et al, 1:1 Plasma : RBC ratio. AnesthReanim : May 2011, 30(5):421-8
4. M.A. Borgman,P.C. Spinella, J.B. Holcomb, The effect of FFP:RBC ratio on morbidity and mortality in trauma patients based on transfusion prediction score. Vox Sang. 2011 July: 101(1): 44-54
5. Sperry J.L. , Ochoa J.B., Gunn S.R., An FFP : P RBC transfusion ratio > 1 :1.5 is associated with a lower risk of mortality after massive transfusion, Trauma, 2008 Nov, 65(5): 986-93
6. Mitra B., Mori A.,Cameron PA. FFP use during massive blood transfusion in trauma resuscitation . Injury 2010 Jan;41(1): 35-9
7. عوارض انتقال خون . دکتر ابوالقاسمی ، دکتر تیموری ، دکتر قره باغیان. انتشارات مرکز تحقیقات انتقال خون.فصل اول : مبحث عوارض تزریق خون حجیم و سریع .صفحات : 78-73
گرد آورنده: دکتر مانا مهران- پزشک واحد آموزش اداره کل انتقال خون خراسان رضوی
