تزريق خون درمامايي

مقدمه

خونریزی پس از زایمان شایعترین علت مرگ مادر در اثر زایمان واژینال و سزارین می باشد. خونریزی یکی از چهار علت اصلی مرگ و میر زنانی است که پس از هفته 20 بارداری وضع حمل می کنند ( سایر علل ترومبوآمبولی ، اختلالات هیپرتانسیو ، عفونت ). از نظر تعریف خونریزی پس از زایمان عبارتست از خونریزی بیش از 500 ml در عرض 24 ساعت اول پس از زایمان. البته این تعریف از لحاظ بالینی چندان دقیق نمی باشد. به علت افزایش حجم خون که در یک خانم سالم حین دوران بارداری اتفاق می افتد ، از دست رفتن یک حجم معین از خون حین زایمان معمولا طبیعی محسوب می شود ( تقریبا 1000 ml در هر زایمان ). بنابراین ، این مقدار خونریزی اختلالی در همودینامیک ایجاد نخواهد کرد. خونریزی بیش از مقدار ذکر شده در 5% زایمانها اتفاق می افتد . در خانمهای کم خون یا در افزایش ناچیز حجم خون در زمان حاملگی ( مثلا در پره اکلامپسی ) ، خونریزی حتی کمتر از 1000 ml هم می تواند خطر آفرین باشد.

به بیان دیگر خونریزی پس از زایمان به صورت افت چشمگیر هموگلوبین یا هماتوکریت یا از دست دادن حجم معینی از خون تعریف
می شود.از دست دادن خون در دوران بارداری باعث اختلال در ظرفیت حمل اکسیژن شده ، برای جنین نیز مخاطره آمیز است. در تعریف خونریزی شدید در مامایی به خونریزی اطلاق می شودکه حداقل به 4 واحد گلبول قرمز متراکم برای اصلاح نیاز داشته باشد.

میزان مرگ و میر مستقیم مادر در اثر بارداری در امریکا تقریبا 10-7 به ازای 100000 تولد زنده است و به نظر می رسد 8% این موارد به علت خونریزی پس از زایمان باشد. در بعضی از کشورهای در حال توسعه مرگ و میر مادران به 1000 مورد به ازای 100000 تولد زنده می رسد. سازمان جهانی بهداشت مرگ و میر ناشی از خونریزی پس از زایمان را 25% تخمین می زند (مسوول بیش از 100000 مرگ و میر مادران در سال ). میزان خونریزی پس از زایمان از 1.5% در سال 1999 تا 4.1% در سال 2009 متفاوت بوده است.

جدول شماره 1 : شایعترین علل خونریزی در مامایی
زمان	علت
ابتدای حاملگی	حاملگی های نابجا سقط خودبخودی ختم حاملگی موارد ناشناخته
قبل از زایمان	جداشدن زودرس جفت جفت سرراهی موارد ناشناخته
بعد از زایمان	باقی ماندن جفت یا بخشی از آن آتونی رحم خونریزی به دنبال سزارین پارگی پرینه / اپیزیوتومی مشکلات انعقادی پلاسنتا آکرتا/ اینکرتا/پرکرتا پارگی سرویکس پارگی رحم اینورشن رحم موارد ناشناخته

 

تعیین مقدار خونریزی در مامایی بسیار مهم است . تخمین به روش چشمی هم کمک کننده است اما دقیق نیست ، برای مثال خونریزی مخفی در رحم ممکن است حجم زیادی از گردش خون را شامل شود بدون این که تغییر عمده ای در میزان Hb ، فشار خون یا ضربان قلب اتفاق بیفتد.

چگونه می توان احتمال نیاز به تزریق خون را کاهش داد؟

■ درمان آنمی : سطح هموگلوبین کمتر از10.5 g/dl در دوره بارداری نیاز به درمان با آهن خوراکی دارد ، ضمن این که هموگلوبینوپاتی ها را باید رد نمود. در صورت عدم تحمل به درمان با آهن خوراکی ، درمان وریدی با آهن ضرورت می یابد . در اینصورت طول درمان کوتاهتر شده و پاسخ بالینی سریعتر حاصل می شود ، اما روشی تهاجمی و گران قیمت است. در کم خونی ناشی از بیماری کلیوی در مراحل نهایی از اریتروپویتین انسانی نوترکیب استفاده می شود.

■کاهش احتمال خونروی حین زایمان: کنترل آگاهانه مرحله سوم زایمان برای کاهش خونریزی توصیه می شود. زایمان در بیمارستان خونریزی کمتری را به دنبال دارد. کنترل اختلالات انعقادی با آنتی کواگولان ها نظیر هپارین با وزن مولکولی کم ( LMWH یا Low Molecular Weight Heparin ) از دست رفتن خون را کاهش می دهد.

اشاره به برخی اختلالات خونریزی دهنده در مامایی:

- حاملگی نابجا ( Ectopic Pregnancy ): در تعریف به لانه گزینی بلاستوسیست در هر جایی به غیر از حفره رحم اطلاق می شود. شایعترین محل لوله های فالوپ است ، اما در تخمدان ها یا حفره پریتوئن نیز به کرات مشاهده می شود. مهمترین عارضه EP ، پاره شدن و به دنبال آن خونریزی شدید است که در صورت عدم توجه مناسب و به موقع می تواند کشنده باشد. در واقع EP مهمترین علت ناخوشی و مرگ ومیر مادران در سرتاسر دنیا است ، بخصوص در کشورهای در حال پیشرفت که تسهیلات مدرن مراقبت های پزشکی و تزریق خون در دسترس نیست. عوامل خطر EP عبارتند از :

- سالپنژیت

- شکست در فرایندهای نابارور ساختن افراد به منظور روش پیشگیری از بارداری

- سابقه نازایی

- افزایش سن مادر

بیمار عمدتا با درد در حفره ایلیاک با یا بدون خونریزی از واژن مراجعه می کند . شدت درد و خونریزی متغیر است ، در بیماران دچار خونریزی ممکنست علائم با دفع محصولات حاملگی اشتباه شود. تشخیص این عارضه با علائم حین مراجعه ومعاینه بالینی بیمار امکان پذیر است. اما تشخیص قطعی با اسکن اولتراسوند داده می شود. در بیماران بدون علامت ، چک کردن سریال سطح سرمی BHCG در رد کردن EP موثر می باشد.

برای درمان ، در صورتی که شرایط همودینامیک بیمار پایدار است ، به شیوه لاپاراسکوپی یا لاپاراتومی برداشتن بخش درگیر لوله صورت می گیرد.اما درصورت عدم ثبات شرایط، ابتدا احیا بیمار به میزان کافی با مایعات یا تزریق خون صورت گرفته و سپس بیمار به سرعت برای جراحی آماده می شود. از آن جا که پیش بینی درجه خونریزی دشوار می باشد، خون کراس مچ شده بایستی قبل از عمل جراحی در دسترس باشد. تمامی مادران Rh منفی باید ایمنوگلبولین Anti-D دریافت نمایند.

- خونریزی قبل از زایمان ( APH ) : این نوع خونریزی به طور کلاسیک به هرگونه خونریزی از دستگاه ژنیتال بعد از هفته 24 بارداری اطلاق می شود. لکه بینی و خونریزی های کم در حاملگی شایعند و اغلب موارد منشاء سرویکس دارند ( اکتروپیون) . همچنین این خونریزی ها را باید از خونریزی ناشی از قریب الوقوع بودن زایمان که با انقباضات رحمی همراه است افتراق داد. دو علت عمده برای APH عبارتند از : جداشدن زودرس جفت و جفت سرراهی ، که اغلب نیاز به تزریق خون دارند.

● جفت سرراهی : زمانی که جفت ، تمام یا بخشی از دهانه داخلی سرویکس را بپوشاند ، به طوری که مانع خروج سر حین تولد نوزاد شود ، به آن جفت سـرراهی گفته می شود. سونـوگرافی ازراه واژن در تشخیـص این عارضه حیاتی است، به خصوص وقتی جفت خلفی باشد . علائم بالینی به صورت خونریزی واژینال بدون درد راجعه در تریمستر سوم و پرزانتاسیون پایدار غیر طبیعی ( ترانسورس ، مایل ، بریچ ) است.

مدیریت درمان در جفت سرراهی به چند عامل بستگی دارد : اولین ومهمترین عامل خونریزی است. در صورت خونریزی باید زایمان بدون توجه به بلوغ جنین صورت گیرد . اگر مادر با درجه شناخته شده جفت سرراهی در فاز زایمان باشد، سزارین باید انجام شود. کراس مچ و رزرو خون الزامی است . اگر مادر بدون علامت و جنین نابالغ است، درمان نگهدارنده با یا بدون بستری در بیمارستان صورت می گیرد. اما اگر جنین رسیده باشد ، سزارین الکتیو انجام می شود.

 

جدول شماره 2 : مدیریت درمان در خونریزی علامتدار قبل از زایمان

● به باز بودن راه هوایی ، تنفس و جریان خون توجه کنید. ● ارزیابی شدت خونریزی ● دسترسی به دو راه وریدی ● نمونه خون برای شمارش کامل سلولهای خونی ، تست های انعقادی ، کراس مچ ● سوند ادراری برای پایش برون ده ادرار ● احیا با مایعات داخل وریدی ● رزرو و کراس مچ خون ● اطلاع دادن به متخصصین بیهوشی ، اطفال ، سرویس های انتقال خون ● در صورت خونریزی تهدید کننده حیات : تزریق خون O منفی ● تصمیم برای اقدام به زایمان یا درمان نگهدارنده

● جدا شدن ناگهانی و زودرس جفت : خونریزی به دنبال جداشدگی جفت ممکن است به طور کامل یا نسبی آشکار شده یا بصورت کاملا مخفی باشد . در صورت خونریزی مخفی بیمار ممکن است کاملا بدون علامت باشد . در این عارضه بیمار با خونریزی واژینال و درد شکمی در تریمستر سوم مراجعه می کند . ممکن است جنین از بین رفته باشد . میزان مرگ و میر در این عارضه بیشتر است . شایعترین علل این عارضه عبارتند از:

- فشار خون حاملگی : پره اکلامپسی و اکلامپسی

- پلی هیدرآمنیوس یا الیگو هیدرآمنیوس

- سوء مصرف کوکائین

- تروما

- دیابت در مادر

تشخیص این عارضه عمدتا بالینی است ، شدت خونریزی نسبت به جفت سرراهی کمتر است ( به خونریزی مخفی باید توجه کرد) . وقوع DIC اغلب شرایط را بدتر می کند . درصورت مرگ جنین زایمان واژینال بعد از تصحیح اختلالات انعقادی باید انجام شود.

در جداشدگی جفت زایمان واژینال ارجح است ، اما اگر خونریزی شدید باشد سزارین انجام می شود. اگر مادر علامتدار بوده و ثابت شود که جنین زنده است و دیسترس دارد ، سزارین بسیار کمک کننده و با نتایج خوبی همراه خواهد بود. اما اگر جنین مرده باشد ، پارگی مصنوعی ممبرانها و زایمان واژینال اندیکاسیون پیدا می کند. در صورت خونریزی شدید بدون توجه به وضعیت جنین سزارین ارجح است .

- خونریزی پس از زایمان( PPH ) : این عارضه که یکی از مهمترین علل ناخوشی و مرگ ومیر در دوران بارداری است ، اغلب منجر به دفع بیش از 5/2 لیتر خون می شود یا این که احتمال تزریق بیش از 5 واحد خون پس از زایمان وجود دارد. بیماران برای تصحیح اختلالات انعقادی نیازمند مداخله سریع درمانی می باشند.

WHO این عارضه را به صورت خونریزی از دستگاه ژنیتال به میزان بیش از 500 ml بعد از زایمان نوزاد تعریف می کند. اغلب مادران تا پیش از دفع 1000 ml خون علامتی از کاهش حجم را نشان نمی دهند . این خونریزی بسته به این که در 24 ساعت اولیه پس از زایمان یا پس از گذشت 24 ساعت باشد به ترتیب اولیه یا ثانویه نامیده می شود. شایعترین علت در 70% موارد آتونی رحم است . بعید است که این خونریزی با تزریق متعدد فراورده های خونی کنترل شود ، اما به عنوان جزئی از عملیات احیاء می تواند زندگی مادر را نجات داده و حتی باعث حفظ رحم در خونریزی شدید شود .

ریسک فاکتورهای خونریزی پس از زایمان در جدول شماره 3 خلاصه شده اند. مطالعات نشان داده اند که کنترل مرحله سوم زایمان یعنی کلامپ بند ناف و استفاده به موقع از داروهای منقبض کننده رحم ( سنتوسینون ، ارگومترین و سنتومترین ) بر اساس دستورالعمل های محلی در کنترل خونریزی پس از زایمان بسیار ارزشمند است . ارزیابی مناسب خطر در دوره پیش از زایمان در مورد هر یک از بیماران گام اساسی پیشگیری از این عارضه می باشد.

 

 

 

 

جدول شماره 3 : عوامل خطر خونریزی پس از زایمان
● زایمان اول یا زایمان های متعدد ● سابقه سزارین قبلی ● پایین قرار گرفتن جفت ، جفت سرراهی ، چسبیدگی بند ناف به کناره جفت ● سابقه قبلی PPH ● سابقه جفت سرراهی یا جفت آکرتا در حاملگی قبلی	● القاء زایمان ( اینداکشن ) ● زایمان طول کشیده ● تروما به رحم یا سرویکس در زایمان ● قرار عرضی ● سن حاملگی کمتر از 32 هفته ● وزن هنگام تولد بزرگتر یا مساوی 4500 g ● حاملگی چند قلویی

 

در صورت پیش بینی مناسب احتمال PPH و برداشتن قدم های مناسب در کنترل و درمان ،  احتمال مرگ و میر کاهش خواهد یافت . ذخیره خون حین عمل جراحی و بازیافت مجدد آن را باید مد نظر داشت. عوامل دارویی نظیر اکسی توسین ، ارگومترین و پروستاگلندین زیر بنای درمان است . در صورت عدم کنترل ممکن است مداخله جراحی( ترمیم آسیب وارده به سرویکس یا رحم، سوچور Brace ، استفاده از بالون داخل رحمی ) لازم باشد. مراحل درمان در جدول زیر خلاصه شده است :

 

جدول شماره 4 : مراحل درمان خونریزی پس از زایمان

● ارزیابی خونریزی ● ماساژ رحم ● تقاضای نیروی کمکی ( متخصص زنان ، بیهوشی ، مامای ارشد ) ● کنترل راه هوایی ، تنفس ، جریان خون ● گرفتن دو رگ بزرگ ● پایش مکرر فشار خون ، نبض ، اشباع اکسیژن ، برون ده ادرار ، خونریزی از واژن

● درمان دارویی : - اکسی توسین ( دوز بولوس ) -  انفوزیون اکسی توسین - ارگومترین - پروستاگلندین ( عضلانی ، داخل میومتر ، داخل مقعد )

● درمان جراحی : - سوچور Brace -  بالون داخل رحمی -  لیگاسیون شریان ایلیاک داخلی - هیسترکتومی

● تصویر برداری برای تشخیص

● کنسانتره فاکتور VII نوترکیب : در مطالعهای توسط Franchini و همکاران بر روی 65 خانم مبتلا به PPH نشان داد که استفاده از این فاکتور شانس خونریزی را کاهش داده و آن را درمان می کند اما استفاده از آن در انگلستان هنوز مجوز ندارد.

ملاحظات عمومی در تزریق خون :

در تمامی خانمهای باردار حداکثر تا هفته 28 بارداری باید گروه خونی و وضعیت آنتی بادی علیه آنتی ژنهای اصلی مشخص شود. در صورتی که مجددا هر گونه نیازی به تزریق خون احساس گردید یک نمونه خون برای تعیین گروه خونی و رزرو باید به آزمایشگاه بانک خون ارسال گردد. از آن جا که آلوایمونیزاسیون گلبول های قرمز با احتمال زیاد در تریمستر آخر بارداری اتفاق می افتد، نمونه ارسال شده برای کراس مچ نباید بیش از 7 روز عمر داشته باشد.

در خانمهای بارداری که از نظر CMV سرونگاتیو هستند باید از فراورده های CMV منفی استفاده کرد. اما در صورت نیاز به تزریق اورژانسی نباید ترانسفوزیون را تا رسیدن فراورده های منفی از نظر CMV به تاخیر انداخت. در بعضی از مراکز برای زنان باردار با جفت سرراهی 2 واحد گلبول قرمز متراکم کراس مچ شده ذخیره می شود. این واحدها بایستی هرهفته با واحدهای جدید جایگزین گردند.

استراتژی های کاهش استفاده از خون آلوژن :

- استفاده از خون اتولوگ : در حاملگی استفاده از خون اتولوگ توصیه نمی شود. خون را نهایتا تا 5 هفته می توان نگه داشت. هرچند معمولا میزان Hb در طول این مدت تا قبل از زایمان به حد طبیعی می رسدو شاید واحدهای جمع آوری شده برای تزریق در خونریزی شدید کفایت کند ، اما به دلیل خطر عدم کفایت جفت در خونرسانی به جنین این روش مطلوب به نظر نمی رسد.

از آن طرف خطر احتمالی تزریق نادرست و آلودگی باکتریال نیز به قوت خود باقیست.

- ذخیره خون حین عمل جراحی : این روش در زایمانهایی که احتمال خونریزی بیش از 1500 ml پیش بینی می شود ، توصیه می گردد. خونی که حین جراحی از بدن خارج می شود ، توسط یک دستگاه مکنده حاوی مواد ضد انعقاد بازیافت شده و داخل یک مخزن جمع آوری می گردد. سپس خون این مخزن سانتریفوژ شده ، شسته می شود و به داخل یک کیسه پمپ می شود. این خون قابلیت بازگرداندن به بیمار را دارد. البته استفاده از این روش نیز با محدودیت هایی همراه است.

احتمال آمیخته شدن خون با مایع آمنیوتیک ، آمبولی مایع آمنیوتیک ، باقی ماندن سلول های جنین و مخصوصا تشکیل anti-D علل این محدودیت هاست. شاخص هایی وجود دارد که آلودگی به مایع آمنیوتیک در گردش خون مادر را نشان می دهد. فیلترهای مدرن کاهنده لکوسیت در حذف این بقایا کمک کننده اند.تست kleihauerنیز یک ساعت بعد از انجام پروسه احتمال تشکیل anti-D را مشخص می کند. در این صورت برای مهار ایمونیزاسیون تزریق آمپول روگام در خانم های Rh منفی به میزان کافی ضرورت می یابد.

چگونه می توان خونریزی شدید را کنترل کرد؟

حجم طبیعی خون در یک فرد بالغ تقریبا 7% وزن بهینه او می باشد. خونریزی شدید به صورت از دست رفتن یک حجم خون در یک دوره 24 ساعته تعریف می شود. به عبارتی از دست رفتن 50% حجم خون در عرض 3 ساعت یا به میزان 150 ml در دقیقه را خونریزی شدید می گویند. تزریق خون به مادر اغلب در 2 مرحله لازم می شود : بعد از زایمان و در طول حاملگی یا حین زایمان

 

جدول شماره 5 : ریسک فاکتورهای خونریزی پس از زایمان

● رحم بسیار بزرگ ( حاملگی های چند قلویی ، جنین بزرگ ، پلی هیدر آمنیوس) ● حاملگی طول کشیده ● القاء شروع زایمان ● سابقه خونریزی پس از زایمان در حاملگی قبلی ● کوریوآمنیونیت ● پاریته بالا ( حاملگی های متعدد ) ● اختلالات انعقادی ( جداشدن ناگهانی جفت ، سندرم همولیز ، افزایش آنزیم های کبدی ، شمارش پایین پلاکت )

 

فراورده های خونی مورداستفاده در خونریزی های مامایی:

- گلبول قرمز : زمانی که سابقه وجود آنتی بادی های غیر منتظره وجود نداشته باشدودر غربالگری نیز چیزی پیدا نشود ، خون با گروه خونی مناسب ظرف 10 دقیقه با احتساب زمان حمل و نقل فراهم و آماده تزریق می شود. در صورت وجود آنتی بادی های مذکور حتی گاهی لازم است چندین واحد خون کراس مچ شوند تا واحد سازگار پیدا شود. در مطالعات مختلف بر روی جمعیت افرادی که تزریق خون داشته اند دیده شده که میزان آلو آنتی بادی ها در خانم ها 3 تا 4 برابر بیشتر از آقایان و کودکان است . در شرایط فوق العاده و زمانی که گروه خون ناشناخته است ، گلبول قرمز با گروه خونی O و Rh منفی باید تجویز شود.

از آن جا که آنتی بادی علیه آنتی ژن های c و K 1 بیماری همولیتیک جنینی و نوزادی به شدت بیماری همولیتیک ناشی از ناسازگاری Rh( D ) ایجاد می کند ، تزریق فراورده های منفی از نظر این آنتی ژن ها به خانم های باردار خطر این عارضه را کاهش می دهد. اغلب دستورالعمل های ملی بر استفاده از خون اهداکنندگان K منفی برای خانم های با سن کوچکتر یا مساوی 45 سال تاکید می کنند.

هیچ گونه معیار دقیقی برای شروع تزریق گلبول قرمز وجود ندارد . تصمیم برای انجام تزریق خون باید بر مبنای شرایط بالینی و هماتولوزی بیمار باشد. در مورد بیماران با وضعیت پایدار تزریق خون با هموگلوبین کمتر از 10 g/dlاندیکاسیون پیدا می کند و اغلب موارد تزریق خون در Hb کمتر از 6 g/dl صورت می گیرد. در منابع دیگر ذکر شده که هرچند آستانه تزریق خون غلظت Hbبین 7-8 g/dl است ، اما در اغلب موارد غلظت هموگلوبین 5 g/dl و بیشتر هم در یک بیمار ایزوولمیک به خوبی تحمل می شود. لکن در نهایت تزریق خون بیشتر معطوف به کم خونی علامتدار است و تنها بر مبنای غلظت هموگلوبین به تنهایی نمی توان تصمیم گیری کرد.

- FFP و کرایوپرسی پیتیت : در شک به اختلالات انعقادی ، انجام شمارش کامل سلول های خونی و تست های انعقادی ضروری است و تنها با شک بالینی نباید به تزریق FFP ، پلاکت یا کرایوپرسی پیتیت اقدام کرد. تزریق FFP را قبل از از دست رفتن یک حجم خون باید در نظر گرفت . در یک خانم باردار مبتلا به DIC ، تزریق مخلوطی از FFP ، کرایو و پلاکت مطرح می شود. بهتر است که این دو فراورده با گروه خونی بیمار سازگار باشند ، اما اگر در دسترس نبود به علت تیتر پایین anti- A یا anti-B در این فراورده ها ، از فراورده های ناسازگار نیز استفاده می شود.شواهد کافی در مورد استفاده از FFP در خونریزی شدید در غیاب DIC وجود ندارد، بهتر است مصرف آن تا انجام تست های انعقادی به تعویق بیفتد.

ترقیق فاکتورهای انعقادی علت اولیه اختلالات انعقادی به دنبال جایگزینی حجم با محلول های کریستالوئید ، کلوئید یا گلبول قرمز است. در DIC تمامی فاکتورهای انعقادی بخصوص فیبرینوژن ، فاکتور V ، فاکتورVIII و فاکتور XIII کاهش می یابند. خانمهایی که به مدت طولانی در شرایط هایپوکسی ، هایپوولمی یا هایپوترمی بوده اند ( مثلا ناشی از احیاء ناناسب و ناکافی ) در معرض این اختلال می باشند.همچنین آمبولی مایع آمنیوتیک ، جداشدن ناگهانی جفت وپره اکلامپسی علل مامایی منجر به DIC هستند . اطلاعات زیادی در مورد نقطه بحرانی شروع عملکرد فاکتورهای انعقادی در دسترس نمی باشد ، اما عمدتا FFP به میزان 12-15 ml/kg تجویز می شود تا نسبت aPTT به PT را با نسبت کمتر از  1 به 5 نگه دارد . از آن جا که گرم کردن و ارسال FFP چیزی حدود نیم ساعت زمان می برد ، در طی این مدت احیا با مایعات افزایش دهنده حجم ادامه می یابد.

- پلاکت : در یک بیمار دچار خونریزی حاد نباید اجازه دهیم که شمارش پلاکت از 50×10⁹ در لیترکمتر شود . چنانچه آستانه تزریق پلاکت را 75×10⁹ در لیتردر نظر بگیریم حاشیه امنی ایجاد نموده ایم. از آن جا که فراورده های پلاکتی حاوی تعدادی RBC هستند و احتمال ایمونیزاسیون وجود دارد ، بایستی فراورده های سازگار از نظر ABO و Rh را انتخاب نماییم . همچنین بهتر است از ستی که قبلا برای تزریق گلبول قرمز بکار رفته استفاده نکنیم. در صورت تزریق پلاکت های مثبت از نظر آنتی ژن D به خانم Rh منفی بایستی پروفیلاکسی با 375 واحد ایمنوگلبولین Rh به صورت داخل وریدی انجام شود

تشکر و قدردانی:

در پایان از راهنماییهای ارزنده اساتید گرامی سرکار خانمها دکتر مرضیه لطفعلی زاده و دکتر لیلا پورعلی در جهت تهیه و گردآوری این مطلب کمال سپاسگزاری را ابراز می نمایم.

References:

1. Rossi’s Principles of Transfusion Medicine, Toby L. Simon, Edward L.Snyder, BjarteG.Solheim, Fourth edition, pages: 406-418

2. Scope of blood transfusion in obstetrics,Subhayubandyopadhyay, NinewellsHospital,Dundee , UK

3.Blood Transfusion in Obstetrics , NO.47, December 2007, minor revision 2008, royal college of obstetrician and gynaecologists

4.Blood Product Replacement , California Maternal Quality Care Collaborative , 2009

5.  John D. Roback, Brenda J. Grossman et al, Technical Manual , 17^th edition

6. John R Smith et al, Post Partum Haemorrhage, College of Obstetrician and Gynaecologists, a web – based article

7. دکتر سید جمال موسوی ، ترجمه و تلخیص بیماری های زنان و مامایی دنفورث 2008 ، چاپ دوم ، فصل 25 : عوارض وضع حمل ، صفحات 295-290

گرد آورنده: دکتر مانا مهران- پزشک واحد آموزش اداره کل انتقال خون خراسان رضوی