فراورده های پلاکتی

تزریق پلاکت از اصلی ترین درمانها در بیماران مبتلا به کاهش تعداد پلاکت های در گردش خون است. آمارها نشان می دهند که بیش از 20% هزینه های بستری در بخش های  هماتولوژی و انکولوژی مربوط به تزریق پلاکت است . آشنایی پزشکان و کارمندان گروههای وابسته پزشکی با انواع فراورده های پلاکتی ، مراحل تولید و نگهداری ، اندیکاسیونها و ملاحظات مصرف و ارزیابی اثربخشی مصرف آنها در بیماران ، جهت مصرف کار آمدتر و موثر بالینی و همچنین مدیریت مطلوبتر ذخایر و توزیع بهینه آنها ضروری است .

انواع فراورده های پلاکتی:

در سازمان انتقال خون عمدتا دو نوع فراورده پلاکتی  تولید میگردد :

1 ) کنسانتره پلاکتی تصادفی : این فراورده در شرایط ویژه با روشهای فراوری بصورت دو مرحله سانتریفیوژ ، از یک واحد خون کامل اهدایی اهدا کنندگان داوطلب تهیه می شود . کنسانتره پلاکتی با توجه به میزان درمانی مورد نیاز در نوزادان و شیرخواران ، به صورت تک واحدی به آنان تزریق میگردد . در بزرگسالان بدلیل نیاز به دوزهای بالاتر درمانی ،  از واحدهای پولد شده پلاکتی استفاده شده که برای تهیه آن ، در بخش فراورده های انتقال خون ، 4 تا 6 واحد پلاکت کنسانتره تک واحدی را با ملاحظات تکنیکی ویژه با هم مخلوط می نمایند . بدین ترتیب هر واحد کنسانتره پلاکتی پولد شده حاوی پلاکتهای 4 تا 6 اهداکننده مختلف خون می باشد .  یک واحد پلاکت کنسانتره تک واحدی تقریبا 50 میلی لیتر حجم و اغلب 10¹⁰×7  پلاکت دارد. قسمتی از حجم این فراورده را محلول ضد انعقاد و پلاسمای اهداکننده تشکیل می دهد .  حداقل تعداد پلاکت  قابل قبول در  کنترل کیفی این فراورده ، 10¹⁰×5.5 پلاکت در 75% از واحد های تکی کنسانتره پلاکتی تصادفی تعیین شده است . هر واحد پلاکت کنسانتره  پولد شده تقریبا حاوی 10¹¹×6 تا 3 پلاکت  و حجم حدود 250 میلی لیتر است .  با توجه به شرایط تهیه کنسانتره های پلاکتی پولد شده ، لازم است این فراورده در مدت 4 ساعت تزریق شود تا احتمال خطر رشد و تکثیر باکتریها در آن به حداقل برسد .

2 ) کنسانتره پلاکتی آفرزیس :  این فراورده که دارای تعداد قابل توجهی پلاکت میباشد ، به روش سیتا فرزیس با دستگاههای ویژه از یک نفر که اهداکننده پلاکت است تهیه می شود . اساس کار در این روش ، علیرغم تنوع در نوع دستـگاههای تهیـه کننده پلاکت ، جداسازی فقط پلاکت ها از سـایر عناصر خونی بر مبــنای سدیمانتاسیون و میزان جریان گردش خون داخل دستگاه است . در این روش اغلب در مدت زمان حدود  2 ساعت ، تقریبا معادل  5 تا 6 واحد پلاکت تک واحدی با حداقل حجم گلبول های قرمز و پلاسما  از یک نفر اهداکننده پلاکت بدست می آید . تعداد پلاکت موجود در فراورده به تعداد پلاکت اهدا کننده و نیز پارامتر های دستگاه بستگی دارد  اما اکثرا این تعداد 10¹¹×4 پلاکت( کمترین میزان 10¹¹×3 پلاکت در حداقل 90% فراورده های تولیدی ) است .

مقایسه پلاکت تصادفی ( مشتق از یک واحد خون کامل ) با پلاکت آفرزیس :

تصور بر این است که هزینه تولید پلاکت به روش آفرزیس بیشتر از پلاکت های مشتق از خون کامل است . مسوولان انتقال خون معتقدند تهیه پلاکت از خون کامل با توجه به طی مراحل مختلف فراوری ، آزمایشات ، فیلتراسیون و کاهش لکوسیت ، ذخیره سازی و همچنین مقدار مورد نیاز ، در نهایت هزینه های مشابه تولید پلاکت به روش آفــرزیس را دارد . تولید پلاکت به روش آفرزیس مستلزم توجیه ، ایجاد انگیزه و ترغیب اهداکننده است چرا که برای اجرای مراحل تولید یک واحد پلاکت به این روش ، اهداکننده باید حدود 2 ساعت  در محل خونگیری حضور داشته باشد . در جدول زیر مزایا و معایب هر کدام از دو نوع فراورده پلاکتی مقایسه شده است :

	پلاکت آفرزیس	پلاکت مشتق از یک واحد خون کامل
مزایا	- محدود شدن تماس آنتی زنی با خون یک اهداکننده - دستیابی به سازگاری خونی بین گیرنده و دهنده - محتوای کم گلبول های قرمز و سفید در فراورده و کاهش احتمال بروز عوارض ثانویه	- تولید و دسترسی آسانتر - امکان افزایش و تنظیم حجم فراورده متناسب با دوز مورد نیاز - امکان تهیه سایر فراورده های خونی علاوه بر پلاکت از یک واحد خون کامل
معایب	- محدودیت در تنظیم حجم و  دوز پلاکت مورد نیاز - دسترسی محدود تر - مراحل طولانی تولید برای اهداکننده	- افزایش تماسهای آنتی ژنی با خون چند اهدا کننده - عدم دستیابی به سازگاری خونی بین گیرنده و دهنده -  احتمال وجود گلبولهای قرمز و سفید بیشتر در فراورده و افزایش بروز عوارض ثانویه

 

پزشکان باید بدانند که پافشاری بر تزریق الزاما هرکدام از انواع فراورده های پلاکتی در درمان یک بیمار در حال خونریزی ، منجر به تاخیر در تزریق پلاکت خواهد شد .

شرایط نگهداری پلاکت ها :

از آنجا که شرایط و در نتیجه  قابلیت ذخیره هر دو فراورده پلاکتی محدود می باشد ، حفظ یک ذخیره کافی از پلاکتها دشوار است . فراورده های پلاکتی باید به طور دائم توسط شیکر های ویژه در وضعیت تلاطم قرار گیرند تا از به هم چسبیدن و در نتیجه کاهش عملکرد آنها جلوگیری شده و نیز  امکان مبادله گازهای تنفسی که برای حیات و فعالیت پلاکتها ضروری است ، از طریق جدار نفوذ پذیر کیسه پلاستیکی حاوی آنها تسهیل شود. همچنین با این عمل ، امکان تولید فراورده های متابولیک جانبی و احتمال بروز و پیشرفت اسیدوز ناشی از آنها کاهش خواهد یافت . اثبات گردیده که مهمترین عامل برای حیات پلاکت ها ، حفظ PH آنها در حد مطلوب ( 5/6 الی 7 )  است . نگهداری پلاکت ها در یک محیط با دمای کنترل شده و ثابت c°2±22  ضروری است چرا که در غیر اینصورت عملکرد آنها  به شدت آسیب دیده و کاهش می یابد . فراورده های پلاکتی را هرگز حتی برای مدت کوتاه نیز نباید در یخچال نگهداری نمود .

حمل و نقل و همچنین  نگهداری پلاکت ها در بخش های مختلف بیمارستانی بخصوص در اتاقهای عمل و بخش مراقبت های ویژه نیز نیازمند دقت و توجه کافی پرسنل  به شرایط خاص فوق بوده چرا که عدم رعایت این شرایط از زمان تولید تا مصرف فراورده های پلاکتی حتی در مقطع زمانی کوتاه ، موجب کاهش کیفیت و اثر بخشی پلاکتها در بیماران شده که قطعا تبعات بالینی ، اجرایی و اخلاقی متعددی خواهد داشت . علیرغم انکه فراورده های پلاکتی با توجه به نوع کیسه های نگهداری ، تا 7 روز از زمان تهیه ، عملکرد خود را حفظ می کنند ، اما به دلیل ضرورت نگهداری آنها در دمای 20 تا 24 درجه سانتیگراد که خطر آلودگی باکتریایی در آنها را در افزایش می دهد ، مدت زمان نگهداری آن ها به 5 روز کاهش یافته است . فراورده های پلاکتی که جهت مصرف از شرایط نگهداری خارج میگردند باید در اولین فرصت و حداکثر  طی مدت30 دقیقه تزریق شوند .

ملاحظات تزریق پلاکت ها  :

ظاهر شدن آنتی ژن های ABO  بر روی پلاکت بسیار ضعیـف اسـت و اغلب بالغـین آنتی ژن های A و B محلول در خون را دارند که قـادر به خنثی کردن آنتی بادی های مربوط در مقادیر کم می باشند ( مثلا در طی تزریق یک واحد پلاکت ) . بر این اساس اگر چه پلاکت ها را عمدتا بدون در نظر گرفتن گروه خونی ABO تزریق می کنند ولی در صورت امکان باید از کنسانتره های پلاکتی که سازگاری ABO دارند استفاده شود . کنسانتره های پلاکتی را که از اهدا کنندگان Rh مثبت تهیه شده است نباید برای خانم های Rh منفی که در سنین باروری هستند استفاده نمود  . در بیماران کم سن  و یا در نیاز مکرر ، پلاکت های سازگار از نظر ABO با پلاسمای گیرنده ،  به منظور اجتناب از همولیز توصیه می شود .

در تزریق پلاکت ، استفاده از ست های خاص تزریق پلاکت ضروری نیست و میتوان ست استاندارد تزریق خون ( که دارای فیلتر هایی با منافذ 260-170 میکرون میباشد ) را به کار برد به شرطی که آن ست قبلا برای ترانسفوزیون استفاده نشده باشد زیرا در این صورت گیر افتادن پلاکت ها توسط تجمعات و دبری های سلول که قبلا در فیلتر انباشته شده اند ، مانع از جریان مناسب خواهد شد .

موارد مصرف پلاکتها  :

• متوقف نمودن خونریزی فعلی در بیماران دچار خونریزی شدید و غیر قابل کنترل
• متوقف نمودن خونریزی در مبتلایان به نقص عملکرد پلاکت
• پیشگیری از خونریزی خود بخود و یا قبل از انجام اقدامات تهاجمی در بیمارانیکه در معرض خطر خونریزی هستند
• تجویز پلاکت برای درمان خونریزی ناشی از ترومبوسیتوپنی معمولا در شمارش پلاکت زیر  50,000/µlانجام می شود . تجویز پلاکـت به منـظور پیشگیری برای آن دسته از بیمـارانی که شمـارش پلاکتی آنها به کمتر از 50,000 تا 100,000/µl رسـیده ( معمولا ناشی از هیپوپلازی مغز استخوان به دنبال شیمی درمانی ، تهاجم تومور یا آپلازی اولیه مغز استخوان ) توصیه می گردد .

 

موارد منع مصرف پلاکتها :

• جهت پیشگیری از خونریزی در بیماران تحت جراحی الکتیو ( مگر این که بیمار نقص پلاکتی قابل ملاحظه داشته باشد)
• پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک ( ITP )
• پورپورای ترومبوسیتوپنیک ترومبوتیک ( TTP )
• انعقاد منتشر داخل عروقی ( DIC )
• تا شروع درمان ترومبوسیتوپنی همراه با سپتی سمی یا در اسپلنو مگالی

 

دوز تزریق پلاکت :

دوز معمول تزریق پلاکت برای بیمار در حال خونریزی ، یک واحد پلاکت تهیه شده از خون کامل ( تصادفی ) به ازای هر 10 کیلو گرم وزن بدن ( معمولا 8-4واحد برای یک فرد بالغ ) است. هر یک واحد ، معمولا شمارش پلاکت ها در یک فرد 70 کیلوگرمی  را 5000/µl افزایش می دهد . در صورت مقاومت بالینی مثلا به دنبال خونریزی ، مصرف داروی آمفوتریسین ، اسپلنومگالی ، انعقاد منتشر داخل عروقی ، تب ، عفونت و یا پس از پیوند مغز استخوان ، محاسبه افزایش تصحیح شده پلاکت (CCI) از طریق فرمول زیر لازم است :

 

10¹¹ × سطح بدن بر حسب متر مربع × شمارش پلاکت قبل از تزریق- شمارش بعد از تزریق

____________________________________________________________

10¹⁰ × 5/5× تعداد واحدهای پلاکت تزریق شده

 

( در صورت استفاده از فراورده های پلاکتی آفرزیس ، مخرج کسر فوق به صورت :  × تعداد واحد پلاکت تزریق شده

خواهد بود )

 

CCI بیشتر از 10- 7.5 در نمونه گرفته شده در 10  دقیقه تا یکساعت پس از تزریق و CCI بیشتر از 4.5 در نمونه گرفته شده در 18 تا 24 ساعت پس از تزریق ، بیانگر پاسخ مطلوب می باشد .

یک واحد پلاکت تهیه شده به روش آفرزیس معمولا در یک فرد بالغ 70 کیلوگرمی باعث افزایش شمارش پلاکت به میزان 30,000-60,000/µl خواهد شد( یعنی تقریبا 12-6 برابر یک واحد پلاکت اهداکننده تصادفی) .

عوارض تزریق پلاکتها :

عوارض تزریق پلاکت ، مشابه عوارض ناشی از تزریق سایر فراورده های خونی است . احتمال بالای آلودگی باکتریایی واحدهای پلاکتی به دلیل نگهداری آنها در دمای اتاق ( 20 تا 24 درجه سانیگراد )  باید مورد توجه قرار گیرد. واکنش های آلرژیک کهیری و واکنش تب زای غیر همولیتیک به خصوص در بیمارانی که قبلا چندین بار سابقه تزریق خون داشته اند ،  در تزریق پلاکت محتمل است . خطر انتقال بیماری های عفونی نیز در تزریق این فراورده مشابه با گلبول های قرمز می باشد . رویکرد به این عوارض ، مشابه رویکرد به عوارض ایجاد شده ناشی از تزریق سایر فراورده های خونی است.

 

 

تالیف : دکتر مانا مهران- واحد آموزش اداره کل انتقال خون خراسان رضوی

ویرایش : دکتر علی حسنی- واحد روابط عمومی اداره کل انتقال خون خراسان رضوی