تب خونریزی دهنده کریمه کنگو
تب خونریزی دهنده کریمه کنگو CCHF
Crimean Congo Haemorrhagic Fever (CCHF)
زئونوزها یا بیماری های قابل انتقال بین انسان و حیوان از هر دو جنبه اقتصادی و بهداشت عمومی از اهمیت ویژ ه ای برخوردارند.
تب خونریزی دهنده کریمه کنگویکی از بیمار یهای انسانی ناشی از ویرو سهای خانواده بونیاویریده منتقله بوسیله بندپایان است.
این بیماری به دلایل زیر مبارزه و کنترل ویژه ای را در نواحی آلوده طلب می نمایند:
1. عدم توسعه واکسنهای مناسب،
2. خصوصیات جمعیت تحت تماس،
3. امکانات غیرقابل دسترس کنترل بندپایان
تاریخچه واهمیت مراقبت بیماری تب خونریز ی دهنده ویروسی کریمه کنگو
یک بیماری خونریزی دهنده تبدار حاد است . بوسیله کنه منتقل میشود .
در آسیا، اروپا و افریقا وجود دارد. مرگ و میر بالا دارد و همه گیریهای داخل بیمارستان آن نیز شایع هستند.
با وجودی که بیماری مخصوص حیوانات است ولی موارد تک گیر و همه گیری های ناگهانی این بیماری درانسانها نیز اتفاق میافتد.
بیماری توسط جرجانی پزشک و دانشمند معروف ایرانی در کتاب گنجینه خوارزمشاه (حدود سال 111میلادی )بعنوان اولین سند مکتوب که به زبان فارسی نوشته شده به تفصیل توصیف شده است.
در این کتاب شرح یک بیماری خونریزی دهنده در تاجیکستان فعلی آمده است.
اولین مورد توصیف شده بیماری در منطقه کریمه در سال 1942 یعنی دو سال قبل از اپیدمی کریمه رخ داده است.
در سال 1944 در خلال جنگ جهانی دوم بیماری در شبه جزیره کریمه شایع و باعث مرگ بیش از200 نفر از روستائیان و سربازان گردید.
بیماری و خصوصیات بالینی و نحوه ابتلا افراد، برای نخستین بار توسط شوماکوف روسی تشریح گردید. درسال 1946 ، 7 مورد که 5 مورد آن از طریق انتقال در بیمارستان بوده است در ترکمنستان گزارش شده است.
در سال 1956 بیماری در منطقه کنگو (زئیر) شایع گردید و ویروس عامل بیماری از افراد مبتلا جداسازی شد وبعنوان ویروس کنگو نامگذاری گردید.
در سال 1969 مشخص شد که عامل ایجادکننده تب خونریزی دهنده کریمه مشابه عامل بیماری است که در سال 1956 در کنگو شناخته شده است و با ادغام نام دو محل یک نام واحد کریمه کنگو برای بیماری ویروسی بدست آمد.
تاکنون موارد مختلف بیماری در کشورهای زیر گزارش شده است:
قاره آفریقا: کشورهای سنگال، نیجریه، کنیا، تانزانیا، اتیوپی، زئیر، اوگاندا.
اروپا ی شرقی: بلغارستان، یوگسلاوی، مجارستان، یونان، ترکیه.
شوروی سابق: ارمنستان، ترکمنستان، ازبکستان، قرقیزستان، اکراین.
آسیا
- عراق : از سال 1979 تا سال 1996 حدود 55 - 25 نفر در نواحی مختلف عراق به CCHF مبتلا شده اند.
- پاکستان : موارد بیماری اولین بار در سال 1970 در چندین ایالت پاکستان شایع گردید. در سال 1976 بدنبال بروزبیماری در یک نفر دامدار و انجام عمل جراحی بر روی آن، جراح و یکنفر از پرستاران پس از ابتلاء به بیماری فوت شدند و متخصص بیهوشی و کمک جراح بعد از ابتلاء به بیماری و بروز علائم بیماری، بهبود یافته اند.
- در سال 1998 یک همه گیری دیگر در پاکستان اتفاق افتاد که 2 نفر از 4 نفر مبتلا جان باختند.
- هندوستان: در بررسیهای اپیدمیولوژیکی در سال 1973 ، انتشار وسیع آلودگی در ایالتهای جنوبی هندوستان گزارش شده است.
- افغانستان : در سال 1998 مواردی از تب خونریزی دهنده ویروسی کریمه کنگو با ابتلا 19 نفر و مرگ 12 نفرگزارش شده است، همچنین در سال 2000 ، 25 مورد بیماری همراه با مرگ 15 نفر نیز گزارش شده است.
- ایران: برای اولین بار شوماکوف و همکاران در سال 1970 حضور CCHF در ایران را ثابت کرده و آنتی بادیCCHF را در سرم 45 گوسفند که از تهران به مسکو فرستاده شده بود شناسایی کرد.
سعیدی و همکاران در سال 1975 ، آنتی بادی برعلیه ویروس CCHF را در 48 نفر از 351 نفر - 13درصد - درمناطق دریای خزر و آذربایجان شرقی جدا کرد.
از سال 1999 برابر 1378 موارد محتمل و قطعی بیماری در ایران گزارش گردید .
عامل بیماری
عامل بیماری برای نخستین بار از خون افراد بیمار در مرحله بروز تب و همچنین از کنه بالغ Hyalomma Marginatum جدا شد که بعنوان یک نوع ویروس توصیف گردید.
ویروس CCHF از گروه Arboviruses خانواده Bunyaviridae جنس Nairovirus طبقه بندی میشود. همچنین در گروه Arthropod – borne Viruses(ویروسهایی که توسط بندپایان منتقل میشود(قرار دارد.
این ویروس توانائی انتقال از طریق تخم ونیز انتقال در مراحل مختلف بلوغ کنه را دارد.
مهمترین راه آلودگی کنه، خونخواری کنه Hyalomma نابالغ از مهره داران کوچک می باشد یک بارآلودگی موجب می شود کنه در تمام طول مراحل تکامل آلوده باقی بماند و کنه بالغ ممکن است عفونت رابه مهره داران بزرگ مثل دامها منتقل کند، ویروس یا آنتی بادی آن، در کنه Hyalomma در مناطق وسیع دنیا پیدا شده است و عفونت در انسان پس از گزش کنه آلوده یا له کردن آن روی پوست نیز ایجاد میشود.
راه انتقال بیماری
بیماری بوسیله خرگو ش صحرائی، جوجه تیغی، گوسفند و گاو به نقاط مختلف توسعه مییابد.
در جنوب آفریقاآنتی بادی برعلیه ویروس CCHF از سرم زرافه، کرگدن، گاو کوهی ، بووفالو، گورخر و سگ هاجدا شده است.
تعداد زیادی از پرندگان به عفونت مقاوم هستند اما شترمرغ حساس است.
ویرمی در حیوانات نشخوارکننده اهلی مثل گاو، گوسفند و بز به مدت یک هفته پس از آلودگی باقی می ماند.
بیماری در حیوانات اهلی هیچگونه علائم مشخصی ندارد و گاهی با تب مختصر همراه است خطر انتقال بیماری در انسان در طی ذبح حیوان آلوده و یا یک دوره کوتاه پس از ذبح حیوان آلوده وجود دارد (بدنبال تماس با پوست یا لاشه حیوان).
انتقال بیماری به انسان از طریق پوست یا گوارشی می باشد . راه تنفسی در بعضی موارد در روسیه مورد شک است .
تماس شامل نیش کنه – له کردن (crush )کنه عفونی روی پوست
تماس با خون و بافت حیوان و مصرف شیر غیر پاستوریزه
انتقال از انسان به انسان :
تماس پوست یا موکوس ممبران با خون طی خونریزی و با بافت طی جراحی .تماس انسان با خون، بزاق، ادرار، مدفوع و استفراغ باعث انتقال بیماری میشود.
بیمار در طی مدتی که دربیمارستان بستری است بشدت برای دیگران آلود ه کننده است
عفونتهای بیمارستانی بعد از آلودگی با خون و یاترشحات بیماران شایع می باشند.
انتقال از مادر به فرزند هم گزارش شده .
افرادی که بیشتر در معرض خطر میباشند
- دامداران و کشاورزان،
- کارگران کشتارگا هها،
- دامپزشکان
- کارکنان بهداشتی و درمانی ،بیمارستان ها
شیوع بیماری بیشتر در فصل گرم سال همزمان با فصل فعالیت مخزن بیماری (کنه ها) میباشد.
راش جلدی و گزش کنه
روش ضد عفونی
- هیپوکلریت 1%
- گلوتارالدئید 2%
- گرمای 56 درجهc( 133درجه f )به مدت 30 دقیقه
علائم بالینی
علائم بالینی چهار مرحله دارد:
1- دوره کمون :
بستگی به راه ورود ویروس دارد.
پس از گزش کنه، دوره کمون معمولاً 1-3 روز است و حداکثر به 9 روز می رسد.
دوره کمون بدنبال تماس با بافتها یا خون آلوده معمولاً 5-6روز است و حداکثر زمان ثابت شده 13 روز بوده است.
2- قبل از خونریزی :
شروع علائم ناگهانی حدود 1 تا 7 روزطول می کشد (متوسط 3 روز)،
بیمار دچار سردردشدید، تب، لرز، درد عضلانی (بخصوص در پشت و پاها)، گیجی، درد و سفتی گردن، درد چشم، ترس ازنور (حساسیت به نور)می گردد.
ممکن است حالت تهوع، استفراغ بدون ارتباط با غذاخوردن و گلودرد و احتقان ملتحمه در اوایل بیماری وجود داشته باشد که گاهی با اسهال و درد شکم و کاهش اشتها همراه میشود.
تب معمولاً بین 3 تا 16 روزطول می کشد.
تورم و قرمزی صورت، گردن و قفسه سینه، پرخونی خفیف حلق و ضایعات نقطه ای در کام نرم و سخت شایع هستند.
تغییرات قلبی عروقی شامل کاهش ضربان قلب و کاهش فشارخون مشاهده میشود.
لکوپنی، ترمبوسیتوپنی وبخصوص ترمبوسیتوپنی شدید نیز در این مرحله معمولاً مشاهده می گردد.
3- مرحله خونریز ی دهنده:
مرحله کوتاهی است که به سرعت ایجاد میشود و معمولا در روز 3 تا 5 بیماری شروع میشود و 1 تا 10 روز (بطور متوسط 4 روز)طول میکشد.
خونریزی در مخا طها
پتشی در پوست :بخصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیربغلی و زیر پستان در خانمها دیده میشود و در محل های تزریق و تحت فشار (محل بستن تورنیکه و غیره) ممکن است ایجاد شود.
بدنبال پتشی ممکن است هماتوم در همان محلها و سایر پدید ه های خونریز ی دهنده مثل ملنا، هماتوری و خونریزی از بینی، لثه و خونریزی از رحم ایجاد شود و گاهی خلط خونی، خونریزی در ملتحمه و گوشها نیز دیده میشود.
خونریزی از بینی، استفراغ خونی، ملنا و خونریزی رحم آنقدر شدید است که بیمار نیاز به تزریق خون دارد. در برخی از بیماران فقط پتشی ظاهر میشود حدود 15 %.
مشکلات دستگاه تنفسی بدلیل پنومونی خونریز ی دهنده در حدود 10 % بیماران ایجاد میشود.
بدلیل درگیری سیستم رتیکولوآندوتلیال با ویروس، ابتلاء
وسیع سلولهای کبدی شایع است که موجب هپاتیت ایکتریک میگردد.
کبد و طحال در یک سوم بیماران بزرگ میشود.تستهای کبدی غیرطبیعی هستند،و اغلب در مرحله پایانی بیماری سطح بیلی روبین سرم بالا میرود.
بیمارانی که سرنوشتشان به مرگ منتهی میشود معمولاً علائم آنها بطور سریع حتی در روزهای اول بیماری تغییر می کند .
ترمبوسیتوپنی در مراحل اولیه بیماری نشان دهنده پیش آگهی بدی می باشد.
مرگ بدلیل از دست دادن خو ن،خونریزی مغزی، کمبود مایعات بدلیل اسهال، یا ادم ریوی ممکن است ایجاد شود.
در اتوپسی بیماران فوت شده، معمولاً خونریزی به شدت های مختلف در همه اعضاء و بافتها وداخل معده و روده ها دیده میشود.
پتشی واکیموز (خونریزی وسیع جلدی) از علائم بالینی بیماری
4 -دوره نقاهت:
بیماران از روز دهم وقتی ضایعات پوستی کمرنگ میشود، بتدریج بهبودی پیدا می کنند.
اغلب بیماران در هفته های سوم تا ششم بعد از شروع بیماری وقتی شاخصهای خونی و آزمایش ادرار طبیعی شد از بیمارستان مرخص می شوند.
مشخصه دوره نقاهت طولانی بودن آن به همراه ضعف میباشد که ممکن است برای یک ماه یابیشتر باقی بماند.
گاهی موها کامل میریزد (که پس از 4 تا 5 ماه ترمیم م یشود) بهبودی معمولاً بدون عارضه است، اگرچه التهاب رشته های عصبی (نوریت) یک یا چند عصب ممکن است برای چندین ماه باقی بماند.
تشخیص بیماری
شروع علائم حاد بیماری همراه با سابقه مسافرت به مناطق روستایی یا تماس با دام یاگزش کنه مطرح می گردد.
جهت سهولت تشخیص تب خونریز ی دهنده Crimean Congo از جدول معیارهای تشخیص بالینی تب خونریزی دهنده کریمه کنگو که توسط Swanepoel تنظیم گردیده است،استفاده میشود.
این جدول براساس یافته های اپیدمیولوژیک، علائم بالینی و یافته های آزمایشگاهی تدوین شده است. چنانچه جمع امتیازات کسب شده از این جدول 12 یا بیشتر گردد، به احتمال قوی بیمار مبتلا به تب خونریزی دهنده میباشد و بایستی تحت درمان قرارگیرد.
تشخیص آزمایشگاهی
- روش مولکولی: از طریق شناسائی ژن ویروس مربوطه.
- رو شهای مختلف سرولوژیک منجمله روش ELISA جهت تشخیص آنتی بادیهای IgM و IgG علیه ویروس مربوطه ویا تشخیص آنتی ژن.
- روش جداسازی ویروس
مراحل ویرمی در بدن انسان
نحوه تهیه و ارسال نمونه
رعایت کلیه احتیاطات بهداشتی لازم، نظیراستفاده از دو جفت دستکش مخصوص آزمایشگاهی، عینک، روپوش و...
در هنگام خونگیری دقت شود که از هرگونه تماس با خون یا مواد بیولوژیک فرد بیمار با بدن )به خصوص چشم ها، مخاط، دهان و بینی( نمونه گیر)، جلوگیری گردد.
درمان بیماری
1 -درمان حمایتی: شامل اصلاح آب و الکترولیتها
درصورت افت شدیدهموگلوبین نسبت به تزریق خون اقدام شود .
در موارد ترمبوسیتوپنی شدید و نشانه های خونریزی فعال تجویز پلاکت کاربرد دارد.
استفاده از تب برها و ضداستفراغ ممکن است مؤثر باشد، از تجویز آسپرین خودداری گردد زیرا موجب تشدیدخونریزی می شود.
درصورت تجویز زیاد خون، تزریق کلسیم می تواند در تصحیح اختلالات انعقادی و بهبودانقباضات و هدایت و نظم ضربان قلبی مؤثر باشد.
2 -درمان ضد ویروسی: ریباویرین
پیشگیری و کنترل بیماری
براساس بیماریابی
تشخیص بموقع بیماری
درمان مناسب :درمان حمایتی و داروی ضدویروسی مناسب
افزایش آگاهی در زمینه را ههای سرایت و پیشگیری بیماری
هماهنگی بین بخشی با ارگان های ذیربط
پیشگیری و کنترل بیماری CCHF
از ذبح دام در درب منازل و کوچه ها کاملا خودداری کنند
سمپاشی و حمام دامهاو مناطق الوده با سموم ضد کنه (پرمترین)
استفاده از Repellents) ) دافع کننده ها روی پوست (مثل DEET) و لباس ( مثل permethrin )
آموزش در سطوح مختلف جامعه
استفاده از وسایل حفاظتی در افراد شاغل در دامداریها – پزشکان و پرسنل مرتبط و همراهان بیماران
باید از مصرف گوشت تازه خودداری شود گوشت تازه را 24 ساعت و جگر 48-72 ساعت در یخچال (دمای 0-4 درجه سانتیگراد)نگهداری و سپس استفاده نمایید تا ویروس از بین برود.
عدم مصرف لبنیات غیر پاستوریزه
تیم های درمانی نیز از گروههای پرخطر ابتلا به این بیماری به شمار می روند از این افراد خواست نسبت به انجام اقدامات پیشگیرانه در زمان معاینه ، تزریقات و دیگر خدمات درمانی به بیماران مشکوک توجه لازم را داشته باشند
منابع:
1- www. who.int
2- کتب چاپ شده در وزارت درمان وآموزش پزشکی مرگز مدیریت بیماریهای واگیر دارسال 90
3- پمفلت منتشر شده از اداره کل دامپزشکی خراسان رضوی
تهیه کننده : دکتر فرحناز طهرانیان – روابط عمومی انتقال خون خراسان رضوی
