مقاله ها

برگزاری سمینار کشوری بیمه‌های پایه و قراردادها

سازمان نظام پزشکی مشهد برگزار کرد :

سمینار کشوری بیمه‌های پایه  و قراردادها " رویکردها ، تجربه‌ها و چالش‌های حقوق طرفین قرارداد " 

این سمینار در روز ۵ شنبه پنجم اسفند ماه ۱۳۹۵ در سالن اجتماعات سازمان نظام پزشکی مشهد و با حضور مسؤولان محترم از وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی- رئیس و اعضای هیات رئیسه مجمع عمومی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران- اعضای شورایعالی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران –معاون برنامه ریزی و نظارت سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران جناب آقای دکتر محمد جهانگیری- مسؤولان سازمان‌های بیمه‌گر پایه کشوری و استانی(جناب آقای دکتر کبیر- جناب آقای دکتر همتی- جناب آقای دکتر مهدی درخشان- جناب آقای دکتر توانایی- آقای قلیخانی- جناب آقای دکتر رمزی- جناب آقای دکتر صاحب جمعی- جناب آقای دکتر داستانی- جناب آقای دکتر نیک فرجام- جناب آقای دکتر مهرداد درخشان و . . . ) –روسای دانشگاه های علوم پزشکی قطب آموزشی سراسر کشور- معاونین درمان دانشگاه های علوم پزشکی- معاونین درمان دانشگاه های علوم پزشکی- مدیران اقتصاد درمان دانشگاه های علوم پزشکی- روسای سازمان های نظام پزشکی (کلان شهرها ) و سایر مقامات کشوری و استانی مرتیط با موضوع برگزار شد .

با توجه به مشکلات عدیده در متن جدید  قرارداد سازمان‌های بیمه‌گر پایه و پیگیری‌های سازمان نظام پزشکی مشهد ؛ منتج به مصوبه شورایعالی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران در چهل و یکمین جلسه این شورا  مورخ  ۴ –آذر ماه ۱۳۹۵ در شهر اصفهان به شرح زیر شد .

متن جدید قرارداد بیمه به شرح زیر دارای مشکلات عدیده می باشد :

اشکالات اساسی وارده به متن قرارداد بخش خصوصی

ماده 3) مبلغ قرارداد  /مبنای پرداخت مبلغ قرارداد براساس تعرفه و فرانشیز مصوب سالانه هیات محترم وزیران و مقررات داخلی سازمان / نهادمی باشد .

ماده 4) تعهدات مؤسسه

4-2)مؤسسه موظف به رعایت کلیه تعرفه های تشخیصی – درمانی و دارویی و فرانشیز مصوب هیات محترم وزیران براساس مواد 8 و9 قانون بیمه همگانی و مقررات داخلی سازمان / نهادمی باشد .

 

4-4)مؤسسه مجاز به دریافت مابه التفاوت بهای بخش خصوصی و دولتی که به عهده بیمه شدگان است براساس تعرفه‌های مصوب و مقررات داخلی سازمان / نهاد می باشد .

ماده 5) تعهدات سازمان

5-1)سازمان / نهاد  متعهد می شود وجه صورتحساب ارسالی مؤسسه را در صورت تامین اعتبار حداکثر ظرف مدت سه ماه از زمان پذیرش اسناد پرداخت کند .

 

ماده 6) تخلف از مفاد قرارداد  / مؤسسه موافقت می نماید که سازمان رأسا مرجع تشخیص وقوع تخلف از مفاد قرارداد بوده و در صورتی که خسارتی ناشی از عملکرد بیمارستان به سازمان وارد آید سازمان محق است طبق نظر کارشناسان خود یا مراجع علمی داخل و خارج سازمان ؛ به میزان 2 برابر خسارت وارده از مطالبات طرف قرارداد کسر نماید و بدیهی است این افدام نافی اقدامات دیگر براساس دستورالعمل های سازمان نخواهد بود .

ماده 7)  حل اختلاف  / در صورت بروز اختلاف بین سازمان / نهاد و مؤسس / مؤسسین صرفا در خصوص تعلیق و یا لغو قرارداد ؛ مرحله اول ، مرجع رسیدگی توسط سازمان / نهاد و در صورت عدم حل اختلاف کمیته‌ای متشکل از نمایندگان سازمان نظام پزشکی ، سازمان بیمه‌‍گر حسب مورد ، دانشگاه علوم پزشکی تشکیل گردیده و تصمیم صادره برای طرفین قرارداد لازم الاجرا خواهد بود . 

موارد زیر در ارتباط با قرار داد ارائه شده به مراکز درمانی غیر دولتی قابل توجه می‌باشد :

o       همانطور که مستحضر هستید امسال توسط مقام معظم رهبری سال اقتصاد مقاومتی، اقدام و عمل نام‌گذاری شده است . بخش عمده‌ای  از فرآیند عملی شدن خواست رهبری ، حمایت و پشتیبانی از بخش خصوصی در جهت جامه عمل پوشیدن به این هدف بزرگ است که بدون حمایت و همراهی بخش‌های خصوصی امکان‌پذیر نمی‌باشد .

o       بر اساس سیاست‌های تنظیمی و تفسیر اصل 44  تقویت بخش خصوصی و کاهش تصدی‌گری دولت در نظر گرفته شده است . اما این قرار داد دوگانه در بخش خصوصی و دولتی  عملا  موجبات تضعیف  بخش‌های خصوصی و ناقض اهداف بلند مدت نظام اسلامی است .

o       جامعه پزشکی در تمامی سال‌های گذشته  با مشکلات سازمان‌های بیمه گر پایه و تکمیلی  " از جمله تاخیر در پرداخت‌ها - کسورات و غیره ....  " مواجه بوده و با صبوری و با در نظر گرفتن شرایط اقتصادی ، سیاسی واجتماعی  همکاری لازم را به عمل آورده  و با وجود کمبودها و مشکلات با حداکثر توان به ارائه خدمات و تامین سلامت آحاد جامعه پرداخته است .

o       همانطور که مستحضر هستید ، براساس مصوبه مورخ  11/04/1374 هیات وزیران و متعاقبا به موجب حکم مقرر ماده 92 از قانون برنامه بودجه 90 ، سازمان‌های بیمه‌گر  موظف و مکلف می باشند که به محض دریافت اسناد پزشکی نسبتبه پرداخت 60 درصد صورتحساب ارسالی را حداکثر ظرف 2 هفته به عنوان علی‌الحساب پرداخت کنند و ما بقی مطالبات 3 ماه بعد پرداخت گردد .  ماده 5 این قرار دارد که پرداخت وجه به مراکز درمانی را منوط به تأمین اعتبارمی نماید عملا  تعهد اصلی سازمان را که پرداخت وجه خدمات دریافت شده است را نقض کرده و نیز دور زدن قانون مصوبه مجلس می‌باشد .

o       ماده 6 این قرار داد ناقض تمامی بندهای دیگر قرار داد می‌باشد . درهیچ قراردادی سابقه ندارد که یک سوی قرارداد رأسا  مرجع تفسیر مفاد قرارداد و مرجع رسیدگی به اختلافات احتمالی باشد . درتمامی قراردادها مرجع مرضی‌الطرفین به عنوان مرجع رسیدگی به حل اختلافات احتمالی تعریف شده است .

o       ماده سوم و چهارم  که در آن مقرارات داخلی سازمان در کنار تعرفه های مصوب  وجاهتی نداشته و تعرفه مصوب هیئت وزیران برای طرفین قرارداد لازم‌الاجرا  بوده و مقررات داخلی سازمان به معنی عدول از تعرفه مصوب بوده است.

نهایتا از آن جایی که نوع خدمات ارائه شده از سوی بیمارستان ها دولتی و خصوصی مشابه می باشد و میزان پرداختی بیمه های پایه در هر دو مورد یکسان است ، لذا ایجاد استاندارد دوگانه و تبعیض در نوع قرارداد وجاهت قانونی نداشته و صرفا یک قرارداد منصفانه و دوسویه و با رعایت حقوق طرفین ؛ مورد تقاضا می‌باشد. در غیر این صورت مسؤولیت عواقب بعدی آن به عهده سازمان های بیمه گر پایه می باشد.

در این سمینار ضمن اراپه مقالات ؛ پانل پرسش و پاسخ برگزار شد و در انتهای برنامه بیانیه سمینار توسط دبیر سمینار آقای دکتر علی بیرجندی نژاد دانشیار دانشگاه علوم پزشکی مشهد و عضو هیات مدیره سازمان نظام پزشکی مشهد قرائت شد .

نهایتا از آن جایی که نوع خدمات ارائه شده از سوی بیمارستان ها دولتی و خصوصی مشابه می باشد و میزان پرداختی بیمه های پایه در هر دو مورد یکسان است ، لذا ایجاد استاندارد دوگانه و تبعیض در نوع قرارداد وجاهت قانونی نداشته و صرفا یک قرارداد منصفانه و دوسویه و با رعایت حقوق طرفین ؛ مورد تقاضا می‌باشد. در غیر این صورت مسؤولیت عواقب بعدی آن به عهده سازمان های بیمه گر پایه می باشد.
در این سمینار مقالات زیر ارائه شد :
o    مقاله " حل اختلاف در قراردادهای بیمه"  - آقای دکتر علی بیرجندی نژاد – دانشیار دانشگاه علوم پزشکی مشهد- دبیر سمینار -
o    مقاله " بررسی تبعات درج عبارات و شرایط مبهم و کلی در قراردادها بویژه در نظام سلامت  " –  آقای دکتر فرشید باقری – دانشیار دانشگاه علوم پزشکی مشهد
o    مقاله " بررسی حقوقی قرارداد های غیر منصفانه" – جناب آقای داورمنش – مشاور حقوقی سازمان نظام پزشکی مشهد
o    مقاله " نحوه اجرای تعهد سازمان های بیمه‌گر پایه در قبال خرید خدمات سلامت – جناب آقای فیزیوتراپیست حسین رجائی
o    پانل پرسش پاسخ نیز برگزار شد .
o    به دلیل طولانی شده پرسش و پاسخ مقاله  " مدیریت بر اساس شاخص و بهره‌وری در تنظیم روابط بین ارائه کننده و سازمان های بیمه‌گر " جناب آقای دکتر جهانگیری ارائه نشد .
در انتهای برنامه بیانیه سمینار توسط دبیر سمینار آقای دکتر علی بیرجندی نژاد دانشیار دانشگاه علوم پزشکی مشهد و عضو هیات مدیره سازمان نظام پزشکی مشهد قرائت شد .

 

دانلود مقالات سمینار :

حل اختلاف در قراردادهای بیمه	بررسی تبعات درج عبارات و شرایط مبهم و کلی در قراردادها بویژه در نظام سلامت	بررسی حقوقی قرارداد های غیر منصفانه	نحوه اجرای تعهد سازمان های بیمه‌گر پایه در قبال خرید خدمات سلامت	بیانیه پایانی

 

 

بیانیه پایانی

سمینار کشوری بیمه‌های پایه و قراردادها

"  رویکردها  ،  تجربه ها و چالش های حقوق طرفین قرارداد  "

 

بسمه تعالی

با استعانت از پروردگار متعال و با توجه به مباحث مطرح شده در سمینار کشوری "بیمه های پایه و قراردادها" که در تاریخ پنجم اسفندماه ۱۳۹۵ در محل سازمان نظام پزشکی مشهد برگزار گردید و ضمن تقدیر از تمام دست اندکاران و میهمانان شرکت کننده ،  بدینوسیله بیانیه پایانی سمینار به شرح ذیل اعلام می‌گردد.

1) سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری و مصوبات مجلس شورای اسلامی در برنامه پنجم و ششم توسعه در بخش سلامت وقوانین و دستور العمل های مرتبط، راهنما و مبنای الزامات ارائه کنندگان خدمات سلامت و سازمان‌های بیمه‌گر پایه در تدوین قرارداد همکاری ؛ خواهد بود.

2) همگی بر این باوریم که در جهت افزایش بازدهی و بهینه سازی فرایند همکاری ارائه کنندگان خدمات سلامت و سازمان‌های بیمه‌گر پایه ، بحث و تبادل نظر و مشارکت در تصمیم گیری از اصول و ضرورت های اجتناب ناپذیر  این همکاری  خواهد بود.

3) حرکت به سمت استانداردسازی و اصلاح قرارداد ارائه شده به خدمات دهندگان سلامت ، نیازمند توجه به دغدغه‌های مراکز ارائه کننده خدمات بوده و این خواسته با همدلی و همراهی طرفین قابل اجراست.

4) همگی باور داریم شفاف‌سازی و رعایت حقوق عادلانه طرف‌های قرارداد سبب تسهیل در اجرای موفق آن خواهد شد . حذف مولفه‌های غیر منصفانه و شروط یک طرفه از قرارداد ارائه شده ، ضرورت غیر قابل کتمان قرارداد خواهد بود .

5) لزوم تعهد برای هر دو طرف قرارداد اعم از ارائه کنندگان خدمات سلامت و سایر دستگاه‌ها و سازمان‌های بیمه‌گر پایه امری ضروری به نظر میرسد . ضمن این که رعایت موازین قانونی و انجام تکالیف مصرح در قانون و دستورالعمل‌های ابلاغی خواسته  اصلی ارائه کنندگان خدمات سلامت از دستگاه‌ها و  سازمان‌های بیمه‌گر پایه می‌باشد .

6) جلوگیری از پیچیده سازی نظام حل اختلاف و مشارکت طرف ارائه کننده خدمت در نحوه حل اختلاف احتمالی  در قرارداد ، ضرورت  هر گونه قرارداد منصفانه است .

7) تقاضا داریم که وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی بیش از پیش ،  حسب وظیفه قانونی محول  شده ، نسبت به  ارائه خط‌مشی  و اعمال سیاست‌های بروز و شفاف حقوقی به شورایعالی بیمه اقدام نماید  .

8) مشارکت و پیگیری مستمر و مؤثر سازمان نظام پزشکی در تدوین و تنظیم قرارداد منصفانه و تحقق حقوق طرفین امری لازم و ضروری است .

9) بر اساس استعلام انجام شده ؛ قرارداد ابلاغ شده سال جاری توسط مرجع قانونی آن یعنی شورایعالی بیمه تدوین و ابلاغ نشده و با عنایت به ایرادات جدی در متن آن توصیه می‌شود که تا اخذ نتیجه مطلوب موضوع با پیگیری کمیسیون بیمه شورایعالی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران و سایرین ؛  فرمت قرارداد سالهای قبل تا رسیدن به تفاهم و جمع بندی نهایی مبنای توافق قرار گیرد .

10) همه دست اندرکاران نظام سلامت و سازمان های بیمه‌گر پایه بر این نکته تاکید دارند که وجود یک بستر قراردادی و تعاملی قانونمند و منصفانه و برای ایجاد فضای آرام و امن به منظور ارائه خدمات سلامت ؛ حفظ و نجات نجات جان بیماران و ارتقای سلامت مردم ضروری است و بر تفاهم هر چه بیشتر سازمان‌های بیمه‌گر پایه و سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت تاکید دارند .

11) از رئیس کل سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی تقاضای ، پیگیری موضوع تا حصول نتیجه از طریق کمیسیون مربوطه در شورایعالی سازمان نظام پزشکی کشور با الحاق نمایندگانی از وزارت بهداشت و نمایندگان سازمان‌های بیمه‌گر پایه  وکارشناسان خبره این حوزه به جمع آنان دنبال شود و با طراحی و تدبیر لازم ، این موضع چالش برانگیز را قبل از تبدیل شدن به هرگونه بحران به نحوی عادلانه حل و فصل نماید .

12) شورایعالی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ، اقدامات لازم برای تحقق مقاصد مشروع و به حق مطروحه فوق الذکر را که از مصوبات قبلی آن شورا نیز بوده ؛ تا رسیدن به نقطه‌ای مطلوب و اطمینان بخش به انجام برساند .

در خاتمه ضروری است که دبیرخانه سمینار نسبت به تدوین نقطه نظرات صورت گرفته از سوی میهمانان و سخنرانان و ارائه کنندگان مقالات ، اقدام لازم صورت داده و  جهت اطلاع رسانی مناسب ، نسخه ای مکتوب و تصویری از سمینار را به حضور مراجع مرتبط  ارسال نماید.

ستاد برگزاری سمینار کشوری بیمه‌های پایه و قراردادها

"  رویکردها  ،  تجربه ها و چالش های حقوق طرفین قرارداد  "

۵ –اسفند ماه ۱۳۹۵

 

 

 

تصاویر همایش